МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.КАНТА

МЕДЕЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ПО ПРОГРАММЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Тема 5.13. «потери,горе,смерть»

Лабораторное занятие – 4 часа

для студентов 1 курса

форма обучения очная

специальности (код) 060101.52 – Лечебное дело

060501.51 – Сестринское дело

060102.51 – Акушерское дело

Составитель: преподаватель Т.Ю.Праведникова

Обсуждено и утверждено на заседании

цикловой методической комиссии

«Сестринское дело»

Протокол № от « » 201 г.

Зав. ЦМК /О.А. Бутырина/

Оснащение:

а) раздаточный материал;

б) демонстрационный материал;

в) рабочее место студента.

Мотивация.

Межпредметные связи.

Знать. Уметь. Компетенция.

Структура занятия.

План объяснения учебного материала.

Глоссарий.

Входной контроль знаний.(фронтальный опрос с эталонами ответов).

Манипуляции с алгоритмом.

Ситуационные задачи проблемного характера(с эталоном ответов).

Итоговый контроль знаний (тестовое задание с эталоном ответов).

Список использованной литературы.

На занятии студенты определяют значимость ухода за пациентом,находящегося в терминальном состоянии, и за телом умершего.

Знакомятся с задачами сестринской помощи,в зависимости от проблем пациента и его родственников.

После опроса преподаватель дополняет, корректирует теоретический материал и демонстрирует манипуляции.

Отработка манипуляций под контролем преподавателя;

Повторение теоретической части.

Итоговый контроль знания студентов проводится письменно в виде тестового задания и решение ситуационных задач.

В конце занятия преподаватель подводит итог,отвечает на вопросы студентов,выставляет оценку.

ОСНАЩЕНИЕ:

раздаточный материал: тестовые задания(2 уровень),ситуационные задачи.

демонстрационный материал: таблицы по теме

рабочее место студента: палата интенсивной терапии

рабочий материал: шприцы, стерильные тампоны,салфетки,бинты,спирт(70%),лекарственные препараты,

дезрастворы, системы для внутривенного капельного введения,фонендоскоп,тонометры,песочные часы,переносной ЛВЛ,предметы ухода за пациентом,медицинские инструменты, дезрастворы.

МОТИВАЦИЯ:

Медицинский работник,при работе с умирающим пациентом,должен знать стадии умирания,как правильно вести себя с телом умершего и с его родственниками,в работе проявлять терпение,большой такт и выдерку,соооучастие и мелосердие. Уметь ухаживать за телом умершего в условиях ЛПУ и на дому.

Знакомство с понятие и принципы паллиативной помощи,хосписным движением;

Роль медсестры в оказании помощи пациенту,его родным и близким;

Знать эмоциональные стадии горевания,стадии терминальных сосотояний и их основные проявления;

Посмертный уход. Подготовка тела умершего к переводу в патолого-анотомическое отделение,констатация смерти;

Общение с пережившими утрату;

Меры безопасности при работе с телом.

Воспитательная:

Развивать чувство ответственности,профессионализм.

Воспитывать мелосердие,тактичность,сопереживание,сочувствие.

Развивающие:

Вызвать интерес к развиваемой теме;

Способствовать к формированию профессионального логического мышления;

Создать предпосылки для самостоятельной работе по теме;

Учить студента быстро принимать ситуационное решение.

МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: анатомия,физиология,психология,терапия.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа;

Потребности умирающего человека,его близких;

Эмоциональные стадии горевания;

Особенности сестринских вмешательств на различных этапах адаптации пациента к психической травме;

Стадии терминального состояния и их клинические проявления;

Этические особенности общения с пережившими утрату.

Уход за телом в ЛПУ и на дому.

Оценить реакцию пациента на потерю и его способности адоптироваться к ним;

Оказать сестринскую помощь пациенту,семье,переживающим потерю;

Подготовить тело умершего к переводу в поталого-анатомическое отделение

КОМПИТЕНЦИЯ:

Соблюдать принципы профессиональной этики (ПКС 4.2);

Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода,самоухода,и посмертного ухода(ПКС 4.4);

Эффективно общаться с пациентом и его окружением в профессиональной деятельности(ПКС 4.1).

Принимать решения в стандартных и не стандартных ситуациях и нести за них ответственность(ОК 3)

СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

Организационная часть: 5 минут

Приветствие

Отметить отсутствующих

Проверка готовности к занятию

2. Вводная часть: 10 минут

Сообщить тему

Мотивация занятия

Сообщить цели

Сообщить план занятия

Заполнение дневника

3. Входной контроль знаний: 15 минут

4. Объяснение нового материала: 40 минут

5. Самостоятельная работа студентов: 100 минут

6. Итоговый контроль знаний: 50 минут

7. Подведение итогов: 10 минут

Анализ занятия

Выставление оценок с комментариями

Заполнение дневника

8. Задание на дом: 5 минут

9. Уборка кабинета: 30 минут

ПЛАН ОБЪЯСНЕНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Психологическая помощь родственникам в ЛПУ.

Посмертный уход за телом в условиях ЛПУ.

Посмертный уход родственников за телом на дому.

Соблюдение правил САН- пина медсестры при уходе за телом умершего.

ГЛОССАРИЙ

ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ – пограничное состояние между жизнью и смертью,этапы умирания организма(предагония,агония,клиническая смерть)

ХОСПИС – «Дом Жизни» для неизлечимых и умирающих пациентов,где снимают боль.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – сестринский уход за неизлечимыми и умирающими пациентами.

АГОНАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – дыхание редкое,аритмичное,судорожное по типу заглатывания воздуха.

РЕЛАКСАЦИЯ – уменьшение боли с помощью расслабления.

ГИПОКСИЯ – кислородное голодание.

АЦИДОЗ – нарушение кислотно-щелочного равновесия организма со сдвигом в кислую сторону.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Что понимают под терминальным состоянием?

Назовите причины,вызывающие терминальное состояние.

Назовите этапы умирания организма.

Сколько времени находится тело в отделении после констатации биологической смерти?

Кто констатирует биологическую смерть?

Что является необратимым этапом умирания организма?

Куда отправляют тело через 2 часа из отделения?

Сколько по времени продолжается клиническая смерть?

Сколько по времени длится стадия предагонии?

Сколько по времени длится стадии агонии?

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

Терминальное состояние- это пограничное состояние между жизнью и смертью.

Причины: тяжелые сочетанные стравмы,электротравма,тяжелая острая интоксикация,нарушение коронарного кровообращения.

Этапы умирания организма: предагония,агония,клиническая смерть.

1. Биологическая смерть.

   В паталого-анатомическое отделение (морг).

   3 – 6 минут.

   От нескольких минут до нескольких суток.

   От нескольких минут до нескольких часов.

Основные понятия и термины

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа

Хосписы - лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устране­нию у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологиче­ская и медицинская поддержка. Цель хосписов - дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тя­желые испытания, душевное облегчение.

Первый хоспис современного типа был создан в Англии в 1967 году доктором Сесилией Сондерс. Сегодня в этой

стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начина­ют распространяться по всему миру и стали появляться в России.

Основу хосписного движения составляют принципы пал­лиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли).

Команды всех хосписов развивают принципы, которые поддерживает Всемирная организация здравоохранения:

утверждается жизнь и рассматривается смерть как нормальный процесс;

не ускоряется и не замедляется смерть;

обеспечиваются психологические и дневные аспекты ухода за больными;

обеспечивается облегчение боли и других беспокоя­ щих симптомов;

предлагается система поддержки, чтобы помочь боль­ ным жить активной жизнью до конца;

предлагается система поддержки, чтобы помочь се­ мьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Потребности умирающего человека , его семьи и близких

За тяжелобольными и умирающими требуется постоян­ное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской ком­петентности, а во-вторых, нашего человеческого отноше­ния к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следу­ет учитывать потребности умирающего пациента:

хороший контроль за проявлениями болезни (сле­ дить за внешним видом пациента, дыханием, пуль­ сом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

ощущение безопасности (по возможности не остав­ лять пациента одного);

■ желание быть понятым, несмотря на любое настроение. Родные и близкие пациента испытывают чувство утра­ ты, нуждаются в заботе во время течения заболевания па­ циента, во время и после его смерти. Смерть является тя­ желым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родствен­ никах больного человека, беседы с ними являются неотъемле­ мой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежно больному человеку. Замалчива­ние вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как пра­вильно вести себя во время визитов. Для обреченного че­ловека часто бывает важно само присутствие родствен­ников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в тече­ние нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного челове­ка смогут легче пережить потерю.

Стадии горя (траура), которые проходят родные умершего больного (DOYLE , 1990)

Особенности общения медицинского работника с умирающим

Жизнь - драгоценный дар, а смерть является неотъем­лемым фактором жизни и может быть скоропостижной или являться результатом неизлечимой болезни. Разные люди встречают смерть по-разному. Верующие люди, име­ющие представление о том, что с ними будет после смер­ти, встречают смерть радостно или спокойно.

Научно доказано и известно, что психическое состоя­ние умирающего человека проходит через четыре стадии:

первая стадия - растерянность. Тяжелобольной че­ ловек, получивший вольно или невольно объективную ин­ формацию о состоянии своего здоровья, смертельном ди­ агнозе, испытывает страх и горе, которые могут воспри­ ниматься им по-разному. Защитный психологический ме­ ханизм чаще срабатывает на отрицание факта скорой смерти (этого не может быть со мной!). Медицинскому ра­ ботнику в этот момент важно проявить беспокойство о человеке, оказать помощь и содействие. В этот момент человек пытается осмыслить свое состояние и его трудно понимать. Для понимания смысла произносимых слов тя­ желобольным человеком требуются сосредоточенность, отсутствие предубежденности, заинтересованность со сто* роны медицинских работников;

вторая стадия -- протеста. Человек реально вос­ принимает факт смерти, но реакции на эту информацию проявляются в виде агрессии или вины.

729

Агрессия направлена на внешние причины его состоя­ния. Тяжелобольной человек считает, что такими причи­нами являются кто-то из его родственников или конкрет­ные люди, например, врачи, которые не так его лечили, затянули курс лечения напрасными процедурами, конт­ролирующими его состояние здоровья, продолжительны­ми сроками выполнения анализов. Иногда агрессия на­правлена на Бога - он к ним несправедлив!

Винит больной человек только себя и причину ищет только в себе. («Я сам виноват!», «Это кара за мои гре­хи»). Эту стадию больные люди и их близкие переносят очень трудно и испытывают страх за будущее.

В этот период важными компонентами общения явля­ются эмпатия и рефлексия. Не давайте обещаний, говоря: «Всё будет хорошо». Этим медицинская сестра отрицает реальность ситуации, в которой находится вместе с тяже­лобольным человеком, заставляет его прятать страх и беспокойство, которые являются обычными человечески­ми реакциями и требуют сестринского вмешательства. Ме­дицинскому работнику в этот момент важно проявить ис­кренность и уважение, что способствует возникновению и поддержанию доверия между тяжелобольным человеком и другими. Важно добиться такого доверия, которое пе­рерастет в свободное и открытое общение. Больше слу­шайте, меньше говорите, используйте простые фразы, вы­ясняете скрытые мысли и чувства, перефразируйте выска­занные мысли, подбадривайте, планируйте уход и обсуж­дайте все варианты, приемлемые для него.

Важно проявлять уважение, теплоту, расположение и приятие тяжелобольного человека как достойную личность, невзирая на его недостатки. Ощущение того, что тебя ува­жают, необходимо ему для развития и поддержания состо­яния здоровья. Важно использовать все компоненты эф­фективной коммуникации. Они создают благоприятную атмосферу для понимания. Оказывая помощь такому че­ловеку, медицинской сестре необходимо использовать целый арсенал личных качеств и навыков, приемов и методов об­щения для установления доверия с пациентом и членами его семьи с целью поиска эффективного решения проблем

730

пациента. Эти личные качества значительно облегчают общение и решение проблем пациента;

■ третья стадия - депрессия. Тяжелобольной чело­век испытывает слабость, жалость к себе. Иногда возни­кает тоска, апатия, уныние. Он не хочет видеть тех, кто обращается к нему с пустыми, ничего не значащими раз­говорами. Он хочет остаться наедине с собой или самым близким, родным человеком. Он уходит в себя, не думает

о земных заботах.

В это время постарайтесь не давать советов пациенту или не высказывайте своего мнения. Они могут отрица­тельно повлиять на принятие решений тяжелобольным человеком. Но нельзя оставаться безучастным. Состояние депрессии усугубляется от бездействия и невнимания ме­дицинской сестры; неосторожное словесное воздействие или воздействие путем неречевых средств (мимика, жест и другое) могут привести тяжелобольного человека к мыс­лям о суициде. Поспешная или необоснованная информа­ция о состоянии здоровья, прогнозе заболевания, невер­ное толкование лечебных и диагностических процедур не­правильное хранение сильнодействующих лекарств, мо­гут повлиять на его решения;

■ четвертая стадия ~ принятие. «Все кончено, я умру. Мне надоели эти страдания*.

По сути, это победа духа над телом. Появляется чув­ство легкости, ожидание чего-то нового. Важно проявить внимание, быть культурным и воспитанным человеком, соблюдающим традиции и нормы тяжелобольного челове­ка, принимать во внимание культурные особенности на­ции и его веру в Бога.

Стадии терминального состояния

Состояние, пограничное между жизнью и смертью, на­зывается терминальным. К такому состоянию относится процесс умирания, который протекает в несколько стадий.

Предагоналъное состояние, во время которого резко снижается артериальное давление, прогрессирует угнете­ние сознания, нарастает кислородное голодание органов и тканей. Выраженность и длительность предагонального пе-

731

риода могут быть различны. Предагональный период пе­реходит в терминальную паузу, которая характеризуется внезапным прекращением дыхания, угасанием роговичных рефлексов и длится от нескольких секунд до 3-4 мин. После нее наступает второй период умирания - агония (от греч. agonia - борьба). В начале исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания, наблюдаются общие тонические судороги, проис­ходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижа­ется температура тела на 1-2 °С. Характерен внешний вид умирающего: бледное, синюшное лицо, покрытое холодным потом, заострившийся нос, помутневшие роговицы.

Следует избегать разговоров у постели умирающего о безнадежности его состояния и приближении смерти, так как иногда он может услышать эти слова и страдания его увеличатся.

Агональный период продолжается от нескольких ми­нут до нескольких часов и более, это зависит от причины смерти.

После агонии наступает клиническая смерть, которая является обратимым процессом умирания. Продолжитель­ность клинической смерти составляет обычно 4-6 мин. В это время с помощью реанимационных мероприятий воз­можно полное восстановление жизнедеятельности организ­ма. Но, к сожалению, не всегда удается установить мо­мент наступления клинической смерти.

Итак, наступает следующий этап - биологическая смерть. Она устанавливается по прекращении дыхания и сердечной деятельности, снижении температуры тела ниже 20 "С, через 2 часа происходит образование трупных пя­тен и трупное окоченение.

Наступление биологической смерти констатирует врач.

Рудик Светлана Васильевна
Должность: преподаватель специальных дисциплин
Учебное заведение: ГБПОУ ДЗМ "МК №7" филиал Зеленоградский
Населённый пункт: Москва, Зеленоград
Наименование материала: методическое пособие для преподавателя
Тема: "Потери.Смерть. Горе. Сестринская помощь"
Дата публикации: 28.11.2016
Раздел: среднее профессиональное

1 Государственное бюджетное профессионально-образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №7» филиал «Зеленоградский»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

тема:

Дисциплина:
ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным МДК 04.03 Технология оказания медицинских услуг
Специальность

:
34.02.01 сестринское дело

2
Пояснительная записка
Методическая разработка к ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг» предназначена для проведения практического занятия по теме: «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь». Цель создания методической разработки продиктована выполнением одного из важнейших направлений образовательной программы - внедрять новые формы и методы обучения. Данная методическая разработка позволит преподавателю успешно подготовиться к практическому занятию и провести его. Материалы методической разработки могут применяться при выполнении обучающимися самостоятельной внеаудиторной работы, а также для самоподготовки к занятию по данной теме. Учебно-методическая разработка состоит из:  организационно-методического блока;  блока контроля исходного уровня знаний;  справочно-информационного блока;  блока самостоятельной работы;  блока итогового контроля знаний;  блока эталонов ответов;  приложений Организационно-методический блок включает: 1. Формируемые компетенции 2. Цели занятия. 3. Схему междисциплинарных связей. 4. Оснащение занятия. 5. Литературу для преподавателя и обучающихся. 6. Хронологическую карту. 7. Мотивацию. Блок контроля исходного уровня знаний состоит из задания со слепой схемой и тестовых заданий. Справочно-информационный блок включает: 1. Словарь терминов. 2. Опорный конспект. Блок самостоятельной работы студентов включает: 1. Задания для самостоятельной работы. Блок итогового контроля знаний представлен ситуационными задачами, а также заданиями в тестовой форме. Также в методической разработке содержится блок эталонов ответов и литературное приложение, которое может быть предложено обучающимся для самостоятельного чтения.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Пояснительная записка………………………………………………………………………. 2
I. Организационно – методический блок
………………………………………………… 4-9 1.1 Формируемые компетенции……………………………………………………………... 4 1.2 Цели занятия……………………………………………………………………………… 4 1.3 Междисциплинарные связи……………………………………………………………… 6 1.4 Оснащение занятия………………………………………………………………………. 7 1.5 Литература………………………………………………………………………………... 7 1.6 Хронологическая карта…………………………………………………………………... 8 1.7 Мотивация………………………………………………………………………………… 9
II. Блок контроля исходного уровня знаний
……………………………………………. 10-11 2.1 Задание 1 «Исследование пульса»……………………………………………………… 10 2.2 Задание 2 Тесты исходного уровня знаний …………………………………………….. 11
III. Справочно – информационный блок
………………………………………………… 12-30 3.1 Словарь терминов………………………………………………………………………… 12 3.2 Опорный конспект «Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»………………….. 13-30
IV. Блок самостоятельной работы студентов
…………………………………………… 31 4.1 Задания для самостоятельной работы …………………………………………………. 31
V. Блок итогового контроля знаний
…………………………………………………….. 32-35 5.1 Ситуационные задачи……………………………………………………………………. 32 5.2 Итоговый тестовый контроль ………………………………………………….………. 34
VI. Блок эталонов ответов
…………………………………………………………………. 36-39 6.1 Эталоны ответов к заданиям блока контроля исходного уровня знаний…………….. 36 6.2 Эталон ответа к ситуационным задачам ………………………………………………. 6.3 Эталоны ответов к тестам итогового уровня………………………………………….. 37 39
VII. Приложения
…………………………………………………………………………….. 40-48 7.1 Приложение 1. Приемная квитанция …….……………………………………………... 41 7.2 Приложение 2. «Акт о смерти» ……………………………………………… ………... 42 7.3 Приложение 3. Литературное. «Отрывки из дневника Елизаветы Глинка» ……….. 43-48
I.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Название дисциплины
– «ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг»
Тема –
«Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»
4
Вид занятия
– практическое
Тип занятия
– комбинированное
Продолжительность занятия
– 270 минут
Место проведения
– кабинет доклинической практики
I.1.

ОРМИРУЕМЫЕ

КОМПЕТЕНЦИИ

Обши
е:
ОК 1.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 3.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 6.
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.
Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
Профессиональные:

ПК 2.1.
Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.2.
Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
ПК 2.3.
Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.4.
Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.
ПК 2.5.
Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6.
Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.8.
Оказывать паллиативную помощь.
ПК 3.2.
Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.
ПК 3.3.
Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.
1.2 Ц

ЗАНЯТИЯ

Учебная
Формирование общих и профессиональных компетенций, позволяющих решать профессиональные задачи.
Развивающие
Стимулирование мыслительной активности, познавательного интереса, логического мышления, развития умений действовать самостоятельно.
Воспитательные
Воспитание чувства сопереживания, сочувствия, уважения, ответственности за свои действия.
5
В результате занятия студент должен

знать:
 Стадии переживания потери.  Особенности поведения людей, испытывающих страх смерти.  Особенности поведения людей, смирившихся с неизбежностью смерти.  Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими.  Признаки и стадии терминального состояния.  Понятие и принципы паллиативной помощи.  Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение.
уметь:
 Осуществить помощь пациенту и/или членам его семьи, переживающим потерю.  Осуществить посмертный уход в условиях ЛПУ и на дому.
1.3 М

ЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

СВЯЗИ

ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ

ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ

МДК 04.03

Технология

оказания

медицинских

услуг
«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»
6
Обеспечивающие темы:
 Инфекционная безопасность;  Дезинфекция;  Оценка функционального состояния пациента (определение частоты дыхательных движений, пульса, измерение АД);  Сердечно-легочная реанимация;  Признаки клинической и биологической смерти.
1.4 О

СНАЩЕНИЕ

ЗАНЯТИЯ

Техническое оснащение:

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ

ОСНОВЫ

ЛАТИНСКОГО ЯЗЫКА

С МЕДИЦИНСКОЙ

ТЕРМИНОЛОГИЕЙ

АНАТОМИЯ И

ФИЗИОЛОГИЯ

ЧЕЛОВЕКА

ПСИХОЛОГИЯ

БИОЭТИКА

ПАЛЛИАТИВНАЯ

ПОМОЩЬ

БЕЗОПАСНОСТЬ

ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОС

ТИ И МЕДИЦИНА

КАТАСТРОФ

РЕАНИМАТОЛОГИЯ

ХИРУРГИЯ

ВНУТРИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

СВЯЗИ

7 Проектор, ноутбук
Материальное оснащение:
симуляционный манекен «SUSIE» мыло бланк описи ценностей лоток формы извещения о смерти заглушка одноразовый фартук и чистые простыни конверт одноразовые перчатки лейкопластырь идентификационные браслеты одноразовые салфетки широкая липкая лента
Методическое оснащение:
методическая разработка для преподавателя; раздаточный материал для обучающихся: задания для контроля исходного уровня, алгоритмы действий, опорный конспект «Потери. Горе. Смерть. Сестринская помощь», ситуационные задачи; учебное (документальное) видео и тематическая презентация PowerPoint.
1.5 Л

ИТЕРАТУРА

Для преподавателей:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2. Основы сестринского дела: учеб. для студ. сред. проф. учеб. заведений / [И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасева и др.]; под ред. С.И. Двойникова. – 2-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. 3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. «Основы сестринского дела» изд. «Феникс», Ростов-на Дону 2006 г. 1. Хетагурова А.К. «Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы» изд. Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2003. 2. Журнал «Медицинская сестра» №3 2004 год 3. Православный журнал «ФОМА» Режим доступа: fomaxospis-eto-shkola-zhizni.html
Для студентов:

Основная:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
8
1.6

ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
план Содержание хронометраж
1.

Организация занятия
1.1. Организационный момент * готовность аудитории к занятию (наборы по теме) * готовность студентов (форма одежды, отсутствующие) * заполнение журнала * оглашение темы, целей занятия. 5 мин
2.

Основная часть
2.1. Введение в тему (начальная мотивация). *знакомство с ходом занятия 10 мин 2.2. Контроль исходного уровня знаний (заполнение слепой схемы - «Исследование пульса» и решение тестовых заданий) 15 мин 2.3. Изложение преподавателем нового материала. 65 мин 2.4. Просмотр учебного (документального) видеофильма по теме. 30 мин 2.5. Написание эссе после просмотра видеоматериала 20 мин 2.6. Самостоятельная работа обучающихся: - составление ситуационных задач по шаблону (в парах); - определение признаков клинической и биологической смерти на манекене (решение задачи); - констатация смерти, заполнение документации; - правила обращения с трупом. 65 мин 2.7. Определение итогового уровня знаний обучающихся - решение тестовых заданий - решение ситуационных задач 35 мин
3.

Заключительная часть
3.1. Рефлексия * обобщить полученную информацию, * проанализировать ошибки, * причины затруднений и успехов, * степень достижения целей. 10 мин 3.2. Подведение итогов занятия * оценка работы бригады * оценка работы каждого обучающегося * выставление оценок в журнал 10 мин 3.3. Задание на дом 5 мин
Всего

270 мин
* В связи с использованием различных средств для достижения целей в каждой группе студентов, хронокарта является ориентировочной.
9
1.7 М

ОТИВАЦИЯ

С момента рождения человек идет на встречу смерти. Смерть является естественным этапом жизни, ее завершением. Человек – единственное из живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако, «по сути, никто не верит в собственную смерть. Или, что тоже самое – каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии» - пишет З.Фрейд. Мучительнее всего принятие мысли о том, что, покинув этот мир человек, принесет огромное горе своим родным и близким ему людям. Все мечты, желания, цели, любовь, радость, счастье все это уйдет в небытие. То есть, для него невозможна мысль о том, что он уйдет, и все, что было его личностью, уйдет вместе с ним. Страх смерти – чувство – естественное. В наших клиниках умирающему человеку оказывается медицинская помощь, а психологическая оставляет желать лучшего. И самое страшное, что умирание стало одиноким. Никто не знает, а порой и не хочет знать, какой ужас испытывает человек стоящий на обрыве бездны, зная, что обратного пути нет, и в глубине души гаснет тот последний слабенький огонек надежды. Откуда пришло это бессердечие, это равнодушие? Может быть, от не принятия смерти, как естественного жизненного процесса, если это так, то исправить ошибку будет гораздо проще. А если это черствость, привитая нам нашим веком? Воины, разрушения, сын за отца, брат за брата, не в этом ли ответ на поставленный вопрос. Не в этом ли причина низкой эмпатии среди медицинского персонала, да и у нас всех. Исправить и эту ошибку можно, хотя потребуется гораздо больше времени и сил. А начать нужно с малого – начните с самого себя. Вполне возможно, что переосмысление своей жизни приведет к самораскрытию. Для человека необходимо высказаться и высказаться не самому, а тоже человеку, подверженному таким же страстям, таким же порокам и слабостям. Ему необходимо, что бы его выслушали и поняли. Не так это и трудно, не правда ли?
II. БЛОК
КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
10

1. Ознакомьте обучающихся с 1 и 2 заданием для контроля исходного уровня. 2. Раздайте задания с инструкциями, объявите время на их выполнение. 3. После решения каждого задания преподаватель предлагает проверить правильность его выполнения.
Задание 1. «Исследование пульса»

Инструкция:
Задание 2. Тесты контроля исходного уровня

11 Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
1.

Частота дыхательных движений у взрослого в состоянии покоя равна (норма):

А)
10-14
Б)
12-16
В)
16-20
Г)
24-26
2.

Для предагонального состояния характерно:

А)
падение АД, тахикардия, учащение дыхания
Б)
резкое падение АД, урежение сердцебиений, глубокие расстройства дыхания
В)
паралич дыхательного и сосудодвигательного центров Инструкция: дополните фразу:
3.

Отсутствие дыхания называется - ________________________________________

Урежение сердечных сокращений - _______________________________________

Учащение сердечных сокращений - _______________________________________

Постель тяжелобольному пациенту следует перестилать

А)
2 раза в день
Б)
3 раза в день
В)
4 раза в день
Г)
по мере загрязнения Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
7.

Признаками клинической смерти является все, кроме:

А)
трупное окоченение
Б)
остановка дыхания
В)
остановка сердца
Г)
расширение зрачков
8.

Признаками биологической смерти является все, кроме:

А)
остановка сердца
Б)
трупное окоченение
В)
трупные пятна
Г)
помутнение роговицы
9.

Продолжительность клинической смерти по времени:

А)
5- 6 мин
Б)
8-10 мин
В)
7-9 мин
10.

Какой способ транспортировки тяжелобольного пациента наиболее щадящий и

удобный?

А)
на руках
Б)
на каталке
В)
на носилках
Г)
пешком в сопровождении медсестры
III. СПРАВОЧНО – ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

12
Инструкция для преподавателя:
1. Объясните новый материал, используя опорный конспект методической разработки или тематическую презентацию. 2. Продемонстрируйте практические навыки, используя муляжи, поясняя свои действия.
3.1 С

ЛОВАРЬ

ТЕРМИНОВ

ГОРЕ
эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько стадий.
ДЕПРЕССИЯ
тоскливое, подваленное настроение.
ПАЛЛИАТИВНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ
лечение, которое начинается тогда, когда все другие виды лечения не эффективны и болезнь не поддается лечению.
ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ
пограничное состояние между жизнью и смертью, этапы умирания организма (предагония, агония, клиническая смерть).
ХОСПИС
специализированное лечебное учреждение для обреченных пациентов, где оказывается комплексная медицинская, психологическая и социальная помощь.
ЭМПАТИЯ
способность испытывать за другого его чувства, сопереживать. Способность "вчувствоваться" в другого человека, улавливать его внутреннее состояние, видеть мир глазами с его точки зрения.
ТАНАТОЛОГИЯ
Раздел медицины изучающий вопросы, связанные с механизмами процесса умирания, возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменениях в организме.
ТАНОТОГЕНЕЗ
Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае.
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ
Конечный
3.2 О

ПОРНЫЙ

КОНСПЕКТ

13
Стадии переживания потери, горя
Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Когда смерть оказывается вдруг близкой и неизбежной, то встречать ее трудно. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (определенных американским врачом-психиатром – Э.Кюблер-Росс в классической работе «О смерти и умирании»).
1. Отрицание, шок, оцепенение
Человек может чувствовать, как будто он оторван от действительности. Психический шок может перейти в психические припадки, истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!», «Нет, только не я», «Это неправда»). Стадия носит защитный характер.
2. Реакция злости, гнева
Шок и оцепенение постепенно дают выход напряженным эмоциям. Человек уже не сомневается, что это правда, но воспринимает такую реальность как величайшую несправедливость и испытывает обиду на людей, Бога. Злость может быть направлена как на самого себя, так и на медперсонал или семью («Почему я?», «Кто виноват?»). К этому несправедливому гневу следует относиться с пониманием.
3. Попытка вести переговоры с «Высшим духовным существом».
Больной в состоянии смертельной болезни в чем-то похож на ребенка. Когда реакция гнева не дала желаемого результата, он хочет заключить сделку с Богом, с врачами. Человек обещает: «Ему» что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого («Еще не сейчас», «Еще немного»).
4. Стадия депрессии
Она сопровождается чувством растерянности и отчаяния. Человек часто плачет, теряет интерес и к собственной внешности. Иногда это приводит к изоляции от внешнего мира. Человек умом способен принимать окончательность потери гораздо раньше, чем эмоции позволяют допустить эту правду («Да, это произойдет со мной, я умру», «Нет выхода, все кончено»).
Признаки депрессии:
 постоянное плохое настроение;  потеря интереса к окружающему;  чувство вины и собственной неполноценности;  безнадежность и отчаяние;  попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.
5. Принятие
Прощание с жизнью, смирение («Пусть будет», «Никуда не денешься, значит, судьба»). В этой стадии идет интенсивная духовная работа – покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения. Время, которое необходимо человеку, чтобы пройти все эти стадии сугубо индивидуально. Нередко эти реакции проявляются в различной последовательности и некоторые из них могут наступать одновременно. Иногда смирение сменяется реакцией отрицания. Очень важно распознать в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.
14
С

ЕСТРИНСКИЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

РАЗЛИЧНЫХ

ЭТАПАХ

АДАПТАЦИИ

ПАЦИЕНТА

ПСИХИЧЕСКОЙ

ТРАВМЕ
Стадии горя Сестринское вмешательство
1. «Отрицание»

1.
Выяснить свои чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
2. «Гнев»

1.
Признать право пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).
2.
Работать с пациентом так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощутить поддержку со стороны медперсонала.
3. «

Просьба об

отсрочке

1.
Обеспечить поддержку (возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не призывайте пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным.
4. «Депрессия»

1.
Вовлекать пациента в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях).
2.
Уделять пациенту достаточное количество времени и общаться с ним (уменьшает чувство изоляции и способствует взаимопониманию).
3.
Стараться держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).
4.
Настроить пациента на обсуждение вопросов вины и потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли за наказание прошлые действия. 5. Предоставлять пациенту необходимое личное пространство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства.
5. «Принятие»

1.
Поддерживать контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).
2.
Продолжать контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).
3.
Оказывать духовную поддержку (пригласить священника…). Это поможет переосмыслить свою прожитую жизнь, покаяться, рассеять неразумный подход к вопросам религии и веры.
15
Э

ТИКО

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ

ОБЩЕНИЯ

ОБРЕЧЕННЫМ

ЧЕЛОВЕКОМ

РОДНЫМИ

БЛИЗКИМИ
Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому, хотя и не без трудностей можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между вами и собеседником. Потребности пациентов и их семей в общении:  потребность в общении между людьми;  в информации;  в совете;  в утешении;  в обсуждении лечения и прогноза;  в беседе о чувствах и профессиональная психологическая поддержка.
Помните!
Отношения между медсестрой и обреченным пациентом основаны на доверии. Поэтому не обманывайте пациента. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако будьте готовы остановиться, если пациент дает вам понять, что он получил достаточно сведений. 1. Выделите время для неспешной непрерывной беседы. 2. Присядьте и дайте понять пациенту, что у вас есть для него время. 3. Постарайтесь, чтобы ваш взгляд был на одном уровне со взглядом пациента. 4. Очень важно говорить в уединенной обстановке. 5. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фазой: 6. «Да, я понимаю». Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению, в отличие от того состояния, когда они спокойны и владеют собой. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между вами. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если вы находитесь от него слишком близко. Если же далеко – это будет дополнительным барьером для общения. Большинство умирающих испытывают потребность в том, чтобы возле них были ближайшие родственники, для этого нужно сделать все возможное. Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающейся неопределенности:  «Что бы ни случилось, мы не оставим Вас».  «Вы умираете, но по-прежнему важны нам» «Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств доступных нам, но по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» Симпсон
16 Цель подобного общения: 1. избавить от неопределенности 2. придать новое значение отношениям с окружающими 3. помочь пациенту и семье выбрать правильное направление Большей частью информация должна быть передана не словесными средствами, а прикосновениями, взглядом, выражением глаз.
Прикосновение
– важное средство передачи пациенту уверенности и комфорта (например, держать его за руку, плечо). Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций (чувство гнева, горя). М/с должна обладать тактом, выдержкой, вниманием. Будьте готовы к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливости, о смысле жизни, о добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных, а поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту, - этому должна научить родственников обреченного медсестра. Таким образом, общение с пациентом должно строиться одновременно на двух принципах: с одной стороны, никогда его не обманывать, с другой – избегать бездушной откровенности. Страх смерти связан иногда со страхом процесса умирания, который в случаях хронического заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности. Необходимо убедить пациента и его родственников в том, что близкого человека не бросят, будут о нем заботиться до последних минут. Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении, переворачивания в постели, в той степени, в какой это возможно следует выполнять его просьбы. При этом следует продолжать основной сестринский уход, гигиенические процедуры, обеспечивать чистоту и профилактику пролежней, применять и такие расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание, массаж спины и конечностей и др. Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.
Надежда
«Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели». «Надежда умирает последней». Зачем лишать человека того маленького лучика, прорывающегося через темноту ночи, зачем лишать его последней возможности быть человеком и осознавать то, что он здесь еще нужен, что он любим.
17 Отнять надежду значит убить, убить безжалостно, беспощадно. Умирающий должен надеяться, и эту надежду долен дать ему мед. работник, своим теплом, заботой, лаской, уважением. Никогда не нужно забывать о том, что все мы смертны, что рано или поздно нам тоже придется уйти из этого бренного мира. Будем помнить и любить жизнь со всеми ее радостями и огорчениями и не нужно омрачать последние мгновения жизни. Факторы, способствующие надежде Уменьшение надежды Увеличение надежды Недооценка как личность Ценят как личность Заброшенность и изоляция Значимость во взаимоотношениях Отсутствие направления Реальные цели Неконтролируемая боль обезболивание дискомфорт Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую смерть.
Право сообщить диагноз
Не во всех ЛУ принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Действует принцип: «Ложь во спасение». Якобы, эта ложь помогает сохранить надежду. Однако ложный оптимизм и является разрушителем надежды. Действуют по этому принципу и врачи и м/с. Скорее всего это связано с неумением сообщать плохие новости. В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же должна уметь обсуждать с пациентом (при его желании) и его родными вопросы в рамках полученной от врача информации. Если подходить к этой проблеме профессионально, ответственно, то принципиальное значение приобретает выбор времени и места для подобного разговора. Так как в этой беседе затрагиваются глубинные пласты человеческого существования. Иногда медику приходится готовиться так же тщательно, как и к сложной операции. Следует позаботиться об отсутствии всяческих помех; беседа ни в коем случае не должна быть «проходной», - врач (медсестра) обязан потратить на нее столько времени, сколько нужно больному.
Сестринская помощь родным, переживающим потерю
После того, как близкие узнают от врача правду, сестра может отвечать на вопросы, связанные с уходом и обеспечением достойного образа жизни. Часто у родственников появляется чувство вины перед умирающим, в некоторых случаях они испытывают чувство гнева, злости, даже агрессию по отношению к медработникам. Следует помочь близким снять чувство вины и напряжения. Некоторых родственников нужно научить вести себя так, как если бы они находились в домашних условиях, как наносить визит больному. Навещая его, необязательно разговаривать, лучше проявить заботу, поправляя подушку, проводя гигиенические процедуры, осуществляя кормление. Даже просто сидеть и читать книгу, газету, вместе смотреть телевизор бывает очень важно для больного, т.к. он чувствует, что он не одинок. Разговаривая с близкими, задавая им вопросы о жизни умирающего, дайте понять, что вы готовы оказать им психологическую поддержку. Объясните членам семьи, что даже если умирающий находится без сознания, он в состоянии слышать и ощущать прикосновение. А значит, тихий разговор с ним, прикосновение к руке помогут ему пережить потерю.
18 Членам семьи будет легче, если они будут видеть, что уход за близким им человеком осуществляется добросовестно, в палате поддерживается комфортная обстановка. Несмотря на слабость и беспомощность нельзя забывать о праве пациента на выбор, каждая манипуляция должна осуществляться с его разрешения.
Стадии горя, переживаемые родственниками умершего.
Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе м/с, которая может поддержать семью и после его смерти. Семья, переживающая смерть родного, близкого человека тоже проходит стадии горя. 1. Шок, оцепенение, неверие
.
Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, т.к. реальность смерти еще не полностью достигла сознания и еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять потерю. 2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека. (отсутствие умершего ощущается везде, дом и семья наполнены болезненными воспоминаниями, скорбящего охватывает сильнейшая тоска). 3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернется. В это время часто отмечается: * снижение концентрации внимания, * злость, * вина, * раздражительность, * беспокойство, * чрезмерная тоска. 4. Принятие (осознание смерти). Депрессия и колебание чувств может продолжаться больше года после похорон. 5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. Человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали. Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого осуждения о его переживаниях в настоящий момент.
Группы, подверженные риску сильнейшей скорби:

Пожилые люди,
переживающие потерю близкого человека, чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии. 
Дети,
утратившие близких им людей, очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые: 1. до 2 лет дети не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер. Но они очень этим обеспокоены. 2. от 3 до 5 лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. 3. между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. 4. подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело.
19 Дети по-особенному реагируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребенка:  оставшийся из родителей находится в глубокой печали;  ребенок не понимает, что произошло, потому что ему четко не объяснили;  изменение места жительства и школы;  малочисленность семейных социальных контактов;  ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно, когда умирает отец;  вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;  ухудшение заботы о ребенке. Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы:
1.
нарушение сна,
2.
расстройство аппетита,
3.
возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу),
4.
капризность,
5.
смена настроения от эйфории до плача, депрессии,
6.
уединение. Ребенок глазами родителя Очень часто родителя не знают, чего ожидать от ребенка и часто отрицают, что он находится под влиянием случившегося. Они часто не способны вникнуть или отреагировать на явные сигналы детского горя. Это связано непосредственно с восприятием потери родителем, которое может быть патологическим:  отрицание (продолжать жить, как будто ничего не случилось);  поспешный выбор нового партнера;  продолжительное отрицание и гнев на невыполненные супругом обязанности;  хроническая депрессия и самообвинение.
Роль медсестры в оказании помощи семье, пережившей утрату:
1. Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации потери для детей. 2. Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг вместе с детьми может способствовать началу разговора. 3. Советовать оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют. 4. Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
Как помочь ребенку
Ребенок, который понимает, что случилось, который проводил время с больным родителем перед смертью и попрощался с ним после смерти, способен лучше соотносить новую ситуацию с самим собой. Ребенку нужно дать возможность выразить свои чувства. Дедушка, бабушка или друг, которые убеждают ребенка не плакать, чтобы не расстроить живого родителя, не должны этого делать. Детям иногда нужно давать разрешения выразить свое горе. Им необходимо видеть горе родителей и разделить его с ними. Элементарные запросы ребенка должны быть удовлетворены. Регулярное питание и режим сна в первые недели после утраты; освобождение от финансовых проблем. Школа должна быть осведомлена о критическом состоянии ребенка.
20 Ребенку нужно дать простую, конкретную информацию и возможность задавать одни и те же вопросы, а взрослому необходимо знать наверняка, что ребенок понял ответы на свои вопросы. Ребенку необходимо постоянно обсуждать случившееся, иногда в течение месяцев, и эту возможность, он должен иметь. Ребенку необходима уверенность, что ему по – прежнему, будет оказываться внимание, а обещания будут выполняться. У ребенка не должно быть состояния отрицания. Если ребенок не задает вопросов и ведет себя так, как будто ничего не случилось, взрослому следует помочь ребенку выразить скрытые чувства и незаданные вопросы. Даже с очень маленькими детьми нужно разговаривать и помочь им понять, что умерший отец/мать не вернется. Очень легко идеализировать умершего родителя. Если оставшийся родитель и ребенок могут вместе скорбеть о том, кто умер, воскрешая в памяти обоих, доброе и плохое, ребенок будет чувствовать себя более уютно насчет раздвоенности чувств по поводу умершего родителя. Ему также нужна уверенность, что он не причинил и не способствовал ни болезни, ни смерти родителя.
Процесс умирания и его периоды

Умирание
– это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.
Смерть -
необратимое прекращение жизнедеятельность организма. Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии (от греческого thanatos - смерть, logos – учение), являющейся разделом теоретической и практической медицины.. Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае именуются как танатогенез. В качестве основных причин смерти могут выступать, например, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захватывающие важнейшие центры головного мозга, раковая интоксикация и т.д. Непосредственными причинами смерти при различных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыхательная недостаточность. Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название
терминальных
(от лат. terminalis – конечный). К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.
1. Предагональное состояние
(длительность фазы – от нескольких минут до нескольких суток)  сознание больного сохранено, но спутано;  АД падает до 80 мм рт.ст.;  учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяются их урежением;  кожные покровы бледные или цианотичные;  пульс нитевидный, тахикардия;  дыхание учащается;  глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхание), продолжающейся
21 от 5 -10 сек до 3 – 4 мин и сменяется агональным периодом (агонией).
2. Агония
(от греч. аgonia – борьба) Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале отмечаются:  некоторое повышение АД;  увеличение частоты сердечных сокращений;  иногда непродолжительное (до нескольких мин) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется:  резким падением АД (до 10 -20 мм рт. ст.);  урежением ритма сердечных сокращений (до 20 – 40 в мин.);  глубоким расстройством дыхания и глубокими дых.движениями по типу «заглатывания воздуха»;  утратой сознания;  болевая чувствительность исчезает;  утрачиваются роговичные, сухожильные, кожные рефлексы;  наблюдаются общие тонические судороги;  происходят непроизвольные мочеиспускания и дефекация (паралич сфинктеров)  снижается температура тела. Агональный период продолжается от неск. мин. (например, при острой остановке сердца), до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть. Уход за агонирующим пациентом Больного необходимо изолировать: o Вывести из общей палаты. o Отгородить ширмой. o Перевести в реаним. отд o Установить индивидуальный сестринский пост. М/с не должна отлучаться от больного: Следит за дыханием, пульсом, АД, сознанием, выполняет назначения врача. При резком нарушении жизненно- важных функций необходимо вызвать врача. При наступлении клинической смерти, м/с начинает реанимационные мероприятия (кроме умерших в результате нарушений несовместимых с жизнью: злокачественные новообразования, болезни крови, поражения сосудов мозга, сердечно-легочная недостаточность, печеночная кома, уремия и др.)
3. Клиническая смерть
Является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако, не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. Продолжительность этого периода составляет обычно 5-6 мин. В указанные сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельность организма. После этого в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь уже не удается.
22 На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его продолжительность, возрас, температура тела при умирании. Так, при помощи глубокой искусственное гипотермии (снижение температуры тела человека до 8 – 13° С) можно продлить состояние клинической смерти до 1 – 1,5 часов.
4.
Наступление
биологической смерти
устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти:  снижение температуры тела ниже 20° С;  образование через 2-4 часа трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела);  развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).
Констатация смерти и правила обращения с трупом
Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности ряда признаков: 1. расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; 2. отсутствие роговичного рефлекса; 3. помутнение роговицы; 4. прекращение дыхания; 5. отсутствие пульса и сердцебиения; 6. расслабление мускулатуры; 7. исчезновение рефлексов; 8. типичное выражение лица; 9. появление трупных пятен, трупного окоченения; 10. снижение температуры тела. Если больной умер в стационаре, то:  факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни.  труп раздевают,  укладывают на спину с разогнутыми коленями,  опускают веки,  подвязывают челюсть,  накрывают простыней и оставляют простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пятен).
Правила обращения с трупом
В настоящее время в связи с широким распространением операций пересадки органов прежние сроки возможного вскрытия трупов умерших в стационарах пересмотрены: сейчас вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных учреждений факта наступления биологической смерти. Прежде чем тело будет передано из отделения в морг, м/с выполняет ряд процедур, являющихся финальным проявлением уважения и заботы по отношению к пациенту. Особенности процедур разные в разных лечебных учреждениях и чаще зависят от культурных и религиозных особенностей скончавшегося и его семьи. Поддержку семье, другим пациентам и персоналу может оказать священник. В некоторых лечебных учреждениях после констатации смерти в отделение приглашаются сотрудники морга, которые проводят подготовку к прощанию с пациентом.
23 Сотруднику, впервые выполняющему данную процедуру или являющемуся родственником покойного, требуется поддержка.
Оборудование
 форма передачи ценностей и документов  мыло  формы извещения о смерти  лоток  одноразовый фартук и чистые простыни  заглушка  одноразовые перчатки  конверт  идентификационные браслеты  лейкопластырь  широкая липкая лента  одноразовые салфетки Подготовьте оборудование заранее. По возможности всё должно быть одноразовым. Заранее ознакомьтесь с правилами лечебного учреждения в отношении данной процедуры. Уединённость должна обеспечиваться постоянно. Важно, что бы близкие могли выразить свои чувства в тихой, спокойной обстановке.
24 Как правило, смерть констатирует лечащий врач отделения, который и выдает медицинское заключение о смерти. Констатация смерти должна быть внесена в сестринский журнал и в историю болезни. Если родственники не находились рядом с пациентом, врач информирует их (лучше это делать не по телефону, а пригласив для разговора в ЛУ). Эти люди нуждаются в деликатном отношении и сострадании. Необходимо с пониманием отнестись к различным реакциям на известие о смерти, пригласить родственников в палату для прощания с умершим. Остальные пациенты часто знают о том, что смерть ожидалась или наступила. Важно предложить им поддержку и утешение и спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
25 Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, наденьте перчатки и фартук. Заранее ознакомьтесь с местными правилами инфекционного контроля. Положите тело на спину, уберите подушки. Поместите конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Уберите любые механические приспособления, например, шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после смерти. Полностью накройте тело простынёй, если Вы вынуждены отлучиться. Аккуратно закройте глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на опущенные веки.
26 Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания. Выясните у родственников, необходимо ли снять обручальное кольцо. Заполните форму и обеспечьте сохранность ценностей. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполните формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на одежде пациента или простыне.
27 Накройте тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Родственники ещё раз могут проститься с умершим в похоронном зале после разрешения персонала морга. Снимите и утилизируйте перчатки и фартук в соответствии с местными правилами и вымойте руки. Важно эмоционально поддержать пациентов и после того, как умершего вынесут из отделения. В такой же поддержке может нуждаться и персонал. Все манипуляции должны быть документированы. Делается запись о религиозных обрядах. Фиксируются также данные о способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Паллиативная помощь
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию – международный свод прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с достоинством.
28 Но раньше в большинстве цивилизованных стран были открыты специальные учреждения, которые занимались помощью умирающим людям и их родственникам. Медики поняли, что людям, стоящим на пороге смерти нужна не медицинская помощь, а самостоятельная медицинская дисциплина, требующая специальной подготовки и отношения к пациентам. Болезнь может достичь той стадии, когда лечебная терапия бессильна и возможна только паллиативная помощь. Раньше они умирали дома, но ухаживать за таким больным крайне сложно, да и не всегда предоставляется возможным. Это тяжело для всех – и для самих умирающих и для их родственников. И те, и другие страдают от невыносимой боли: одни от физической, другие, видя собственное бессилие, от моральной.
Паллиативная помощь
(определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и др. симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Она также необходимо при поддержке после утраты. Цель паллиативной помощи – создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни. Принципы паллиативной помощи: 1. Утверждает жизнь и воспринимает умирание как нормальный процесс. 2. Не ускоряет и не оттягивает смерть. 3. Воспринимает пациента и его семью, как единое целое для своей заботы. 4. Освобождает пациента от боли и других тяжелых симптомов. 5. Предоставляет систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить настолько активно и творчески, насколько у них хватает жизненного потенциала. 6. Предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справляться во время болезни пациента и в период утраты. Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:  больные со злокачественными опухолями  больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью  больные с необратимой почечной недостаточностью  больные с необратимой печеночной недостаточностью  больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга  больные СПИДом Взаимодействие людей, оказывающих паллиативную помощь Паллиативное лечение лучшим образом осуществляется группой людей, работающих в команде. Команда коллективно сосредоточена на полном благополучии пациента и его семьи. В нее входят: врачи младший медперсонал психологи служители церкви Основные принципы медицинской этики:  уважайте жизнь  допускайте неизбежность смерти  рационально используйте ресурсы  делайте добро  сводите к минимуму вред
29 Когда человек безнадежно болен, его заинтересованность в питании и питье часто сводится к минимуму. Потеря пациентом интереса и позитивного отношения должна восприниматься и как начало процесса «не сопротивления». Кроме тех, кто умирает внезапно и неожиданно, когда-то приходит время, когда смерть естественна. Таким образом, приходит время, когда из-за естественного порядка вещей, пациенту нужно позволить умереть. Это значит, что врач в таких обстоятельствах берет на себя ответственность, позволяя пациенту умереть. Другими словами, в определенных обстоятельствах пациент имеет «право умереть». Если физические и умственные мучения считаются не переносимыми и трудно управляемыми, самое радикальное средство ввести пациента в состояние сна, но не лишать его жизни. Нельзя игнорировать возможность выздоровления. Кроме тех случаев, когда смерть близка, нельзя исключать возможность улучшения состояния пациента.
Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение
Хосписы – не просто специализированные больницы для умирающих. Они во многом являются отрицанием «просто больницы». Отличие хосписа от «просто больницы» не только в техническом оснащении, но и в иной философии врачевания, согласно которой пациенту, создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через эту границу. В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план. В этих больницах не болеют, тем более не выздоравливают, тут умирают, но достойно. Хоспис обеспечивает такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, когда актуальным является именно настоящее, а не будущее. В них принято исполнять последнее желание пациента. В дословном переводе с английского хоспис – «дом мира». Здесь сотрудники стараются обеспечить приемлемо комфортное качество жизни. Первое заведение для ухода за умирающими, использовавшее слово «хоспис», возникло во Франции в 1842 году. Мадам Жиан Гарньер основала хоспис в Лионе для людей, умирающих от рака. В Англии первыми использовали слово «хоспис» ирландские сестры милосердия, когда они открыли хосписы в Лондоне в 1905 году. Первый современный хоспис, Святого Кристофера, был основан в Лондоне в 1967 году. Его основатель – баронесса Сесилия Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. Это движение распространилось по всему миру с начала 60-х годов. Первый хоспис в России создан в Санкт-Петербурге в 1990 году. Это произошло благодаря инициативе Виктора Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого, умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 70-х годов. На него произвело большое впечатление высокое качество уход в хосписе за умирающей дочерью, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. Виктор Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране. И в 1991 году был создан «Умение хорошо жить и хорошо умереть – это одна и та же наука» Эпикур
30 приказ РСФСР №19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и специализированных больниц». В настоящее время в России начали работу более 20 хосписов. Структура российских хосписов в основном включает:  выездную службу  дневной стационар  стационарное лечение  административное подразделение  учебно-методическое подразделение  социально-психологическое  волонтерское  хозяйственное Сердцем хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медсестра, подготовленная в вопросах оказания паллиативной помощи.
Основные принципы деятельности хосписа:
1. Услуги хосписа – бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение. 2. Хоспис – дом жизни, а не смерти. 3. Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента. 4. Смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии. 5. Хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным. 6. Хоспис – школа и поддержка родственников и близких пациента. 7. Хоспис – это мировоззрение гуманизма.
IV. БЛОК САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Инструкция для преподавателя:
1. Проинструктируйте обучающихся о регламенте, правилах выполнения самостоятельной работы, критериях оценки. 2. Распределите обучающихся на пары для составления ситуационной задачи (по шаблону) и отработки практических навыков по определению признаков клинической или биологической смерти (при формировании пар следует
31 учитывать уровень базовых знаний). 3. Во время составления ситуационных задач и отработки практических навыков, преподаватель контролирует правильность выполнения манипуляций, вносит коррективы, дает рекомендации. 4. Преподаватель, используя физиологические показатели из ситуационных задач (составленных каждой парой), закладывает данные в программу симуляционного манекена «SUSIE» и предлагает их для решения другим группам обучающихся.
4.1 З

АДАНИЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ

РАБОТЫ

Инструкция для студентов

Задание 1.
Используя опорный конспект занятия и знания по ранее изученным темам ПМ 04 («Оценка функционального состояния пациента», «Сердечно-легочная реанимация» и др.) составьте ситуационную задачу и эталон ее решения по предложенной схеме. Ситуация …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Симптом Показатели функционального состояния примечание Этап умирания Состояние сознания Патологический тип дыхания ЧДД Артерия для определения пульса АД Наличие судорог Наличие цианоза Состояние кожного покрова Состояние зрачков Наличие стом, дренажей
Задание 2
. Заполните необходимую документацию по вашей ситуационной задаче (приемную квитанцию, акт о смерти)
Задание 3.
Каждая пара (с помощью преподавателя) закладывает данные по своей ситуации в программу манипуляционного манекена и предлагает ее решить другим группам обучающихся.
V. БЛОК
ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Инструкция для преподавателя:
1. Преподаватель раздает задания с ситуационными задачами. 2. Студенты по очереди зачитывают свои ситуации вслух и комментируют свое решение. 3. Преподаватель оценивает ответ студента, ориентируясь на эталон решения задачи. 4. Студентам раздаются карточки с письменным заданием (тесты, задание
32 на соответствие) 5. После решения каждого задания преподаватель предлагает студентам проверить правильность его выполнения.
5.1 С

ИТУАЦИОННЫЕ

ЗАДАЧИ

Задача 1
В терапевтическом отделении 10 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у пациента А. В период агонии выделилось большое количество жидкого кровянистого стула. По зонду, который находится в желудке, отмечается отделяемое цвета кофейной гущи с примесью свежей крови. Ваша дальнейшая тактика?
Задача 2
Пациентка В. категорически отказывается лечь на предложенную кровать, так как, по рассказам соседей по палате, на ней вчера умерла другая пациентка. Какова должна быть дальнейшая тактика медсестры?
Задача 3
На Вашем посту в отделении 15 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у пациента М. Ваша дальнейшая тактика?
Задача 4
К медсестре обратились соседи по палате умирающего пациента с просьбой помочь ему. Медсестра ответила им, что пациенту уже ничего не поможет и тратить на него времени она не собирается. Оцените действия медсестры.
Задача 5
Постовая медсестра пошла в палату снимать капельницу у пациента С., который находился на лечении в кардиологическом отделении. Войдя в палату, она заметила, что глаза пациента закрыты, он не дышит, кожные покровы бледные с мраморным оттенком, специфическое выражение лица. Пульс на сонной артерии не определяется. Капельница продолжает капать. По всем признакам пациент скончался. Другие 2 пациента палаты отдыхают – спят во время тихого часа. Определите дальнейшую тактику и действия медсестры?

Задача 6
Вы являетесь постовой медсестрой терапевтического отделения. Одного из Ваших пациентов днем перевели в отделение реанимации из-за резкого ухудшения состояния. Вам уже известно, что пациента спасти не удалось, и он умер. На пост звонят родственники, интересуются состоянием пациента. Что Вы можете сообщить родным, исходя из известных вам фактов?
Задача 7
К вам домой зашел сосед – инвалид по зрению (практически слепой) с просьбой посмотреть, что с его сыном, который лег днем отдохнуть, спит уже 4 часа и при попытке его разбудить не отвечает отцу. При осмотре объективно:
33 - кожа на ощупь холодная, бледная, цианотичная; - пульс на сонной артерии не прощупывается; - глаза закрыты, реакции зрачков на свет нет; - рот приоткрыт, дыхание не прослушивается; Оцените ситуацию, определитесь с дальнейшими действиями.
Задача 8
Окажите психологическую поддержку пациенту, находящемуся в стадии «отрицания».
Задача 9
Вы медсестра неврологического отделения. При передаче дежурства вас известили, что на вашем посту находится умирающий пациент, который все время зовет женщину по имени Татьяна. В палате с умирающим лежит еще один пациент. Как можно помочь и скрасить последние часы или минуты умирающего? Какая помощь может потребоваться соседу по палате?
Задача 10
Вы школьная медсестра. К вам обратилась классный руководитель мальчика 8 лет, недавно потерявшего маму, принять участие в беседе с оставшимся родителем – отцом. Мальчик сильно похудел, стал мало общителен, часто уединяется, плачет, стал капризным, не желает учиться. Дайте совет отцу мальчика.
34
5.2 И

ТОГОВЫЙ

ТЕСТОВЫЙ

КОНТРОЛЬ

ТЕМЕ

«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»

Инструкция:
выберите один индекс правильного ответа
1.

Достоверным признаком биологической смерти является

А)
отсутствие пульса на сонной артерии
Б)
сужение зрачков
В)
бледность кожных покровов
Г)
появление трупных пятен
2.

Через сколько часов тело умершего переводят в паталогоанатомическое

отделение после констатации биологической смерти?

А)
сразу после констатации смерти
Б)
через 1
В)
через 2
Г)
через 6
3.

После констатации врачом смерти пациента медсестра должна заполнить

А)
лист врачебных назначений
Б)
титульный лист истории болезни
В)
сопроводительный лист
Г)
температурный лист
4.

Необратимым этапом умирания организма является

А)
клиническая смерть
Б)
агония
В)
биологическая смерть
Г)
преагония
5.

Матрац после смерти пациента должен подвергаться

А)
камерной дезинфекции
Б)
проветриванию на воздухе
В)
выколачиванию на воздухе
Г)
кипячению в щелочном растворе
6.

Где должен находится труп до отправки в патологоанатомическое отделение?

А)
в палате, там, где умер пациент
Б)
в отделении, в специально отведенном месте
В)
после констатации факта смерти труп сразу необходимо отправить в морг
7.

Паллиативное лечение – это лечение с целью:

А)
вылечить пациента
Б)
удлинить жизнь
В)
улучшить качество жизни
8.

Кто из медицинского персонала имеет право сообщить родным о смерти

пациента?

А)
врач
Б)
старшая медсестра
В)
медсестра
9.

Неблагоприятный прогноз течения заболевания, полученный от врача, взгляды

пациента на жизнь

А)
не меняет
Б)
меняет
В)
остаются неизменными
10.

Хоспис- это:

А)
дом смерти
Б)
дом ухода
В)
дом продления жизни
35
11.

Терминальное состояние включает:

А)
1 стадию
Б)
2 стадии
В)
3 стадии
Г)
4 стадии
12.

Терминальная пауза – это кратковременная:

А)
остановка дыхания
Б)
потеря сознания
В)
остановка сердечной деятельности
13.

Выделяют 5 стадий эмоционального горевания. Назовите их:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
5.
______________________
14.

До отправки в патологоанатомическое отделение труп должен находиться в

отделении в течение ______ часов до появления достоверных признаков смерти.

Назовите их:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
15.

Назовите фазы терминального состояния в порядке их следования

1.

2.
_____________________________
3.
_____________________________
16. Инструкция:
заполните таблицу, вписывая нужные признаки из предложенного перечня.
«Признаки клинической и биологической смерти»

Признаки клинической смерти

Признаки биологической смерти

4.
Отсутствие сознания, появление трупных пятен, отсутствие пульса, помутнение роговицы, трупное окоченение, отсутствие дыхания, снижение температуры тела до температуры окружающей среды, отсутствие реакции зрачков на свет.
36
VI. БЛОК ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

ТАЛОН

ОТВЕТА

ЗАДАНИЮ

ИСХОДНОГО

УРОВНЯ

ЗНАНИЙ

«Исследование пульса»

Инструкция:
подпишите названия артерий, на которых исследуют пульс
Э

ТАЛОН

ОТВЕТА

ЗАДАНИЮ

ЕСТЫ

КОНТРОЛЯ

ИСХОДНОГО

УРОВНЯ

1.
В
2.
А
3.
апноэ
4.
брадикардия
5.
тахикардия
6.
Г
7.
А
8.
А
9.
А
10.
Б
Критерии оценок

«5»
0-1 ошибки
«4»
2 ошибки
«3»
3-4 ошибок
«2»
более 5 ошибок
Височная артерия

Тыльная артер. стопы

Подколенная артерия

Лучевая артерия

Сонная артерия

Задняя большеберц. ар.

Бедренная артер

Плечев

ая артерия

37
6.2 Э

ТАЛОНЫ

ОТВЕТОВ

СИТУАЦИОННЫМ

ЗАДАЧАМ

Задача 1
Медицинская сестра должна работать по правилам работы с биологическим материалом и рассматривать его как потенциально инфицированный СПИД. Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, надеть перчатки и фартук. Жидкий кровянистый стул обеззараживается методом засыпания дезсредсвом в следующем соотношении: 1 гр. сухого препарата на 5 гр. выделений - 1: 5. Зонд необходимо извлечь. Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания.
Задача 2
Медсестра может предложить пациентке В. место в другой палате или на другой кровати. Провести беседу со всеми пациентами данной палаты, объяснив, что после каждого больного матрацы дезинфицируются в дезкамере, а сама кровать протирается с дезсредствами. Поэтому матрац, на котором лежала умершая, сейчас находится в обработке и постельные принадлежности были заменены на другие (чистые). Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха. К беседе с пациентами можно привлечь лечащего врача или психолога.
Задача 3
1. Положить тело на спину, убрать подушки. 2. Поместить конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Убрать любые механические приспособления, например шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после смерти. 3. Аккуратно закрыть глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на опущенные веки. 4. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполнить форму и обеспечить сохранность ценностей. 5. Заполнить формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке. 6. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на одежде пациента или простыне. 7. Накрыть тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Все манипуляции должны быть документированы. Фиксируются также данные о способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Задача 4
Медсестра нарушила этические нормы и оказалась равнодушной к умирающему и проблемам пациентов по палате, которые тоже испытывают состояние психологического шока. Такая медсестра навсегда потеряла уважение и доверие со стороны пациентов.
Задача 5
1. Перекрыть капельницу, больше ничего не трогать. 2. Не тревожа сон соседей по палате, тихо вызвать врача (для констатации смерти). 3. Отгородить умершего ширмой. 4. При пробуждении соседей по палате, если это возможно попросить их выдти. 5. После констатации врачом факта смерти провести мероприятия по уходу за трупом, перевезти труп в служебное помещение на 2 часа.
38 6. Заполнить необходимую документацию. 7. Предоставить врачу телефон из истории болезни для сообщения родственникам о смерти.

Задача 6
Право сообщить родным о смерти необходимо предоставить врачу. Медсестра может сказать родным, что состояние пациента вызывало опасение у врачей, и он был переведен в отделение реанимации. Дальнейшую информацию им следует получить у лечащего врача или по телефону врача реанимации.
Задача 7
По объективным данным уже наступила биологическая смерть (во сне). Надо позвонить и вызвать скорую помощь, для констатации факта смерти. Отца надо усадить, дать успокоительное средство и находиться там до приезда «скорой». К приезду скорой выяснить телефоны ближайших родственников.
Задача 8

1.
Выяснить свои (м/с) чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
Задача 9
Необходимо изолировать умирающего (по возможности перевести соседа в другую палату). По истории болезни (или у соседа) выяснить контактные телефоны родных, для установления личности Татьяны. В корректной форме пригласить родных навестить пациента. Или предоставить право врачу сообщить родным о приближающейся кончине пациента и необходимости проститься с ним. Соседу по палате может понадобиться помощь лечащего врача или психолога. Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
Задача 10
1. Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации потери для детей. 2. Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг вместе с ребенком может способствовать началу разговора. 3. Посоветовать оставшемуся родителю помочь мальчику рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют. 4. Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
39
6.3 Э

ТАЛОН

ОТВЕТА

ИТОГОВЫМ

1. Шок, оцепенение, неверие . Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти ещё не полностью достигла сознания, и они ещё не готовы принять потерю.

2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернётся. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.

4. Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.

5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать здоровому процессу переживания печали.

У многих родственников остаётся полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому есть риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы :

1) пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, - чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии;

2) дети, утратившие близких им людей, - очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.

Процесс переживания печали ребёнком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, депрессии, уединение.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Согласно определению ВОЗ: «Паллиативная помощь – это деятельность, направленная на улучшение качества жизни больных со смертельным заболеванием и их близких путём предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и устранения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий».

Сопровождение больного и его семьи начинается с момента постановки диагноза и часто не заканчивается с окончанием его земной жизни, а переключается на его ближайшего родственника, перенёсшего тяжёлую утрату и нередко нуждающегося не только в психологической и духовной поддержке, но и в медицинской помощи.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

· поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

· не приближать и не затягивать смерть;

· в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

· объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больным таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

· предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

· предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печёночной недостаточностью, тяжёлыми необратимыми положениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

1) соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);

2) делать добро;

3) не вредить;

4) поступать справедливо (беспристрастно);

5) больной и семья – единое целое; забота о семье – это продолжение заботы о пациенте;

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную. Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать всё внимание на сохранении качества жизни на определённом уровне.

Качество жизни – это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис

Паллиативная помощь – это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes – гость; hospitium – дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 году во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. В Санкт-Петербурге благодаря инициативе В. Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг.

Приказ № 19 МЗ РФ от 1.12.1991 г «Об организации домов сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» является базовым документом для принятия решения об открытии отделения паллиативной помощи или хосписа.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтёрское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

1) услуги хосписа – бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

2) хоспис – дом жизни, а не смерти;

3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

4) смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

5) хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

6) хоспис – школа для родственников и близких пациента и их поддержка;

7) хоспис – это гуманистическое мировоззрение.

Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухода в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающимися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кожный зуд, отёки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чувство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и самоизоляция, страх смерти, наркотической зависимости.

Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обречённого пациента

Уход за тяжелобольным пациентом. Потери, смерть, горе

Реанимационные мероприятия вне ЛПУ

Студент должен знать:

признаки клинической и биологической смерти;

причины обструкции дыхательных путей;

признаки обструкции дыхательных путей (полной и частичной);

тактику спасателя при проведении ИВЛ;

критерии эффективности проводимых реанимационных мероприятий.

Студент должен уметь:

определить наличие обструкции дыхательных путей;

определить остановку сердца;

провести искусственную вентиляцию лёгких методом «изо рта в рот» и «изо рта в нос»;

провести непрямой массаж сердца;

провести сердечно-легочную реанимацию (СЛР) одним или двумя спасателями

Этико-деонтологическое обеспечение

Нередко рядом с пострадавшим находятся его родственники, которые очень испуганы и своим поведением могут мешать оказанию первой помощи.

Оказывающий помощь должен постараться успокоить их и тактично попросить не мешать оказанию медицинской помощи. Чёткие, уверенные, быстрые действия всегда вселяют родственникам и близким пострадавшего веру в благоприятный исход.

Правила техники безопасности

При проведении ИВЛ методом «изо рта в нос», «изо рта в рот» или через трахеостому пациента необходимо изолировать рот или нос, или трахеостому марлевой салфеткой или носовым платком во избежание заражения инфекционными заболеваниями, которыми может страдать пациент.

Теоретическая часть

Реанимация – оживление организма – направлена на восстановление жизненно важных функций организма. Прежде всего, дыхания и кровообращения, обеспечивающих ткани достаточным количеством кислорода.

Реанимацию начинают, когда у человека наступает терминальное состояние.

Терминальное состояние – это такое состояние, когда отсутствует дыхание, и прекратилась сердечная деятельность или обе эти функции настолько угнетены, что практически не обеспечивают потребностей организма в кислороде.

Терминальное состояние может развиться вследствие шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, асфиксии (закупорка дыхательных путей), утопления, удушения, электротравмы.

В терминальном состоянии выделяют три фазы (стадии): 1) преагональное состояние, 2) агония, 3) клиническая смерть.

Стадии терминального состояния

Стадии терминального состояния (этапы умирания)

Клинические проявления

Преагональное состояние

Характеризуется нарушением функций ЦНС и резким нарушением гемодинамики:

созн - сознание пациента ещё сохранено, но оно спутано;

Артериальное давление снижается до 80мм рт ст.;

Пульс резко учащается и становится нитевидным;

Дыхание учащается и углубляется;

Кожные покровы бледнеют или становятся цианотичными;

Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена.

Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких суток.

Агония

Для агонии характерно:

Отсутствие сознания, но пациент может слышать;

Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность;

Пульс определяется только на крупных артериях (сонных), брадикардия;

Дыхание редкое аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание);

Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена;

Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть

Это переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже и не может бать названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента остановки сердца и дыхания. Её признаки:

Дыхание отсутствует;

Сердечная деятельность отсутствует, А/Д на нуле;

Зрачки расширены, свет не реагируют;

Кожные покровы холодные, рефлексы отсутствуют.

Продолжительность этой фазы 3 - 6 минут.

В преагональном состоянии сознание пациента ещё сохранено, но оно спутано, артериальное давление снижается до 80мм рт ст., пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кожные покровы бледнеют.

В стадии агонии наряду с падением артериального давления дыхание вначале становится поверхностным и замедленным, затем неравномерным и, наконец, совсем прекращается – наступает терминальная пауза. Температура тела снижается на 1°- 2°С, возникают судороги и непроизвольные мочеиспускания и дефекации (паралич сфинктеров). Продолжительность этого периода различна – от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническаясмерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, её продолжительность 3 – 6 минут. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, на свет не реагируют, кожные покровы холодные, рефлексы отсутствуют . В этот короткий период ещё возможно восстановление жизненных функций с помощью реанимационных мероприятий. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях (например, денатурация белков) и клиническая смерть переходит в биологическую.

В терминальном состоянии все лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание угасающих жизненно важных функций организма. Наиболее чувствительна к гипоксии кора полушарий большого мозга, поэтому при терминальном состоянии она «выключается» в первую очередьи человек теряет сознание.Если гипоксия длится более 5 – 6 минут, восстановление функции кары полушарий большого мозга невозможно из-за

денатурации белков клеток. Вслед за изменениями кары возникают изменения в подкорковых областях головного мозга, а затем в продолговатом мозге, где находятся дыхательный и сосудодвигательный центры, что приводит к необратимой смерти мозга. Таким образом, расстройства сердечной деятельности и дыхания в терминальном состоянии обусловлены нарушением функции головного мозга. Пациента, находящегося преагональном или в

Признаки клинической смерти агональном состоянии, следует изолировать, оградить ширмой или перевести в отделение реанимации. Кровать агонирующего пациента необходимо поместить так, чтобы к ней можно было подойти с обеих сторон. Около такого пациента устанавливают индивидуальный сестринский пост . Находясь на дежурстве на этом посту, медицинская сестра не должна отлучаться от пациента. В её обязанности входит наблюдение за дыханием (его частотой, глубиной, ритмом), пульсом (частотой, ритмом, наполнением и напряжением), величиной артериального давления , состоянием сознания. Кроме того, она обязана выполнять все назначения врача по уходу за пациентом, поэтому рядом должны быть все предметы по уходу за тяжелобольным. При резком нарушении жизненных функций медицинская сестра должна немедленно вызвать врача. При наступлении клинической смерти медицинская сестра начинает реанимационные мероприятия.

Признаки клинической смерти:

отсутствие пульса;

отсутствие дыхания;

зрачки широкие, на свет не реагируют (отсутствие рефлексов);

отсутствие сознания.

ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Поддержание нормального тканевого метаболизма в основном зависит от адекватности доставки кислорода, т.е. от функционирования сердечно - сосудистой системы. Неспособность организма доставлять кислород быстро приводит к следующим изменениям.

Гипоксия

В течение небольшого периода после остановки сердца РаО 2 катастрофически падает, так как кислород продолжает потребляться тканями. В дополнение к этому, прогрессирующее накопление СО 2 сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Это изначально улучшает передачу кислорода тканям, но без продолжающегося его поступления возникает гипоксия тканей. В мозге РаО 2 падает с 13 кПа до 2,5 кПа в течение 15 секунд, при этом сознание утрачивается. После одной минуты РаО 2 падает до нуля.

Мозг и сердце имеют сравнительно высокий уровень потребления кислорода (4 мл/мин и 23 мл/мин соответственно), следовательно, уровень доставки кислорода к этим органам при остановке сердца быстро упадет ниже критического уровня. В случае фибрилляции желудочков метаболизм миокарда сохраняется в пределах нормального уровня, истощая запасы кислорода и высокоэнергетических фосфатов. Ацидоз возникает в результате растущего анаэробного метаболизма и накопления углекислоты в тканях.

Степень выраженности ацидоза, развивающего в мозге, даже на фоне мер первичной реанимации становится угрозой жизнеспособности тканей уже через 5-6 минут. В сердце при восстановлении адекватного ритма ацидоз подавляет сократимость и повышает риск развития аритмий.

Сердечно - сосудистая недостаточность запускает стрессовую реакцию. Происходит массивный выброс катехоламинов, кортикостероидов, антидиуретического и других гормонов. Возможными повреждающими факторами этих процессов могут быть гипергликемия, гипокалиемия, повышенный уровень лактата и склонность к аритмиям.

Реанимация (сердечно-легочная реанимация) (СЛР)

Основные задачи реанимации – борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма пациента. Каждый медицинский работник должен в совершенстве владеть основными способами реанимации вне ЛПУ.

Запомните ! Чем раньше начаты мероприятия по оживлению, тем более вероятен успех!

СЛР (сердечно - легочная реанимация)

ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких)

Массаж сердца

Через трахеостому

Непрямой массаж сердца

Прямой массаж сердца

Изо рта в нос

Изо рта в рот

Основные элементы реанимации являются искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца.

Искусственная вентиляция лёгких. Сущность ИВЛ состоит в искусственном введении в лёгкие пациента воздуха.

Самыми простыми способами ИВЛ является искусственное дыхание способами: «изо рта в рот» и «изо рта в нос». При оживлении по способу «изо рта в рот» в лёгкие вводится до 1,5л воздуха, что соответствует объёму одного глубокого вдоха.

Запомните ! При проведении ИВЛ западение языка является основным препятствием для поступления воздуха в дыхательные пути.

Проведение ИВЛ способом «Изо рта в рот»

Очистить носоглотку и полость рта (если требуется). Одновременно попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь».

Определить наличие дыхания: посмотреть, послушать, почувствовать щекой около 5 секунд и если дыхание отсутствует…

Максимально запрокинуть голову, для этого под плечи пациента подложить валик (найти любое подручное средство).

Встать на коленки справа от пациента, слегка повернуть к себе его голову.

Положить на рот пациента носовой платок.

Сделать глубокий вдох, одновременно открыть рот пациента и сжать крылья носа, чтобы вдыхаемый воздух не выходил через нос.

Обхватить губы пациента своими губами и выдохнуть (вдуть) в него так, чтобы его грудная клетка поднялась на 3-4см.

Повторять эти действия с частотой 1 дыхание 5сек, т.е. 12 дыхательных движений в минуту до появления самостоятельного дыхания у пациента,при счёту «рази», «два и», «три и», «четыре и», «пять и» пройдёт 5 секунд, до появления самостоятельного дыхания у пациента. Каждое дыхание длится 1,5 секунды.

Запомните ! Прекратить ИВЛ можно если:

пострадавший начал дышать самостоятельно;

у пострадавшего исчез пульс (нужно начинать сердечно-легочную реанимацию(СЛР);

другие спасатели пришли к вам на помощь;

приехала «скорая помощь» и продолжает ИВЛ;

вы исчерпали свои силы.

Проведение ИВЛ способом «Изо рта в нос»

Очистить носоглотку и полость рта (если это требуется), одновременно попросить кого-нибудь вызвать скорую помощь.

Определить наличие дыхания у пострадавшего: посмотреть, послушать, почувствовать щекой около 5 секунд и если дыхание отсутствует…

Положить пациента на твёрдую поверхность.

Максимально запрокинуть голову, для этого под плечи пациента подложить валик (можно найти любое подручное средство).

Встать на колени справа от пациента, слегка повернуть к себе его голову.

Положить на нос пациента носовой платок.

Сделать глубокий вдох, одновременно закрыть рот пациента.

Обхватить губами нос пациента и выдохнуть (вдуть) в него так, чтобы его грудная клетка поднялась на 3-4см.

Отпустить рот и нос для выдоха пациента.

Спасатель в это время делает глубокий вдох - выдох в пациента.

Повторять эти действияс частотой 1 дыхание 5сек, т.е. 12 дыхательных движений в минутупри счёту «раз и», «два и», «три и», «четыре и», «пять и» пройдёт 5 секунд, до появления самостоятельного дыхания у пациента. Каждое дыхание длится 1,5 секунды.

После 1 минуты ИВЛ проверить пульс, убедиться, что пульс есть. Проверять пульс каждую минуту.

Запомните !

Для предупреждения попадания воздуха в желудок следует правильно запрокинуть голову пострадавшего назад и приподнять подбородок.

Медленный вдох в пострадавшего обеспечит подъём грудной клетки.

Дыхание не должно быть быстрым.

Каждое дыхание длится 5 секунд.

Паузы между дыханиями достаточно длинные, чтобы лёгкие пострадавшего опустели, (воздух выходит через его рот и нос).

Непрямой массаж сердца. Смысл наружного массажа сердца состоит в том, что при сдавливании сердца между позвоночником и грудиной кровь из его полостей изгоняется в аорту и поступает в сонные артерии, а затем через легочную артерию в лёгкие, где обогащается кислородом. После того как давление на сердце прекращается, кровь вновь заполняет сердце, Таким образом, спасатель искусственно производит движение крови по сосудам, причем, обогащённой в лёгких кислородом.

Проведение непрямого массажа сердца

Очистить носоглотку и полость рта, одновременно попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь».

Определить наличие пульса:

• найти щитовидный хрящ («адамово яблоко»);

  положить 2 и 3 пальцы сбоку от этого хряща на шею пациента (с вашей стороны);

  пальпировать пульс 5-10 секунд.

Если пульс есть:

проверить, наличие дыхания;

при отсутствии дыхания проводить ИВЛ.

Если пульса нет:

проверить, нет ли признаков кровотечения;

начать сердечно-легочную реанимацию.

Положить пациента на твёрдую поверхность.

Максимально запрокинуть голову пациента, для этого под его плечи подложить валик (можно найти любое подручное средство).

Встать на колени слева от пациента или над животом пациента.

Найти место на грудине пациента, где следует делать массаж (2-3 пальца выше мечевидного отростка).

Положить на выбранное место свои кисти рук крест на крест, левая снизу, правая сверху.

Надавливать на грудину так, чтобы грудина вогнулась на 4-5см со скоростью 60 раз в минуту.

Повторять эти действия до появления самостоятельной пульсации (за появлением пульсации наблюдать на сонной артерии).

Проверять пульс каждую минуту.

Если проводить только ИВЛ или только массаж сердца, то эти действия будут бесполезны, поэтому обычно проводят сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Сердечно-легочная реанимация может проводиться одним спасателем , тогда, через каждые 15 компенсаций (нажатий на грудную клетку), Нужно сделать 2 вдоха (15:2) . Если СЛР проводится двумя спасателями , то через каждые 5 компенсаций делается 1 вдох (5:1) .

Запомните ! Чем быстрее начнётся СЛР, тем вероятнее успех!

При появлении самостоятельного дыхания у пациента

ИВЛ прекратить!

При появлении у пациента самостоятельной сердечной

деятельности массаж сердца прекратить!

Если через 30 – 40 минут от начала реанимации сердечная деятельность не восстановилась, зрачки остаются широкими, без реакции на свет, можно считать реанимацию безуспешной и следует её прекратить, так как наступила гибель головного мозга, т. е. биологическая смерть.

Успех реанимационных мероприятий во многом зависит от:

времени смомента наступления клинической смерти до начала СЛР;

от качества выполнения СЛР;

от возраста пострадавшего;

от характера заболевания или несчастного случая и его продолжительности.

Признаки биологической смерти:

К признакам клинической смерти присоединяются:

снижение температуры тела до температуры окружающей среды;

помутнение роговицы и размягчение глазного яблока;

появление трупных пятен;

трупное окоченение.

Правила обращения с трупом

Смерть констатирует только врач и фиксирует в медицинской карте дату и время смерти. Врач сообщает родственникам о смерти пациента. Медицинская сестра и санитарка снимают с трупа одежду, укладывают его на спину с разогнутыми конечностями (без подушки), снимают ценности в присутствии врача, медсестра вместе с врачом составляет акт на наличие ценностей, делает запись в медицинской карте и отдают на хранение старшей медсестре в сейф. Затемподвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 часа (до появления явных признаков биологической смерти). Если снять с умершего ценности не возможно в медицинской карте должны быть перечислены все оставленные на нём ценности.

Затем, перед отправкой трупа в патологоанатомическое отделение для вскрытия, медсестра привязывает бирочку к большому пальцу правой ноги трупа с указанием его фамилии, имени, отчества и номера медицинской карты. В сопроводительной записке, помимо перечисленных данных, указывают также диагноз, дату и время смерти.

Запомните ! В патологоанатомическое отделение труп направляется только после появления явных признаков смерти (трупное окоченение, трупные пятна и др.).

Ценности и вещи умершего возвращают родственникам под расписку

В патологоанатомическом отделении патологоанатом вскрывает труп, определяет истинную причину смерти и пишет своё заключение. Родственникам выдаётся справка о смерти , в которой указывается Ф.И.О. умершего, дата и время смерти, и истинная причина смерти.

Родственники регистрируют смерть в ЗАГС(е) и получают свидетельство о смерти. Похороны разрешаются только при наличии свидетельства о смерти.

Алгоритм обращения с телом умершего

После констатации смерти врачом медсестра надевает перчатки.

Если есть, снимает с умершего ценности в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача, о чём вместе с врачом составляет акт и делает запись в медицинской карте, затем передаёт их на хранение старшей медсестре, которая вернёт их родственникам под расписку.

Снимает с тела одежду и укладывает умершего на спину без подушки с разогнутыми ногами, руки вдоль тела.

Закрывает веки.

Подвязывает нижнюю челюсть.

Если стояли катетеры, зонды, капельницы и др. удаляет их.

Пишет на бирочке фамилию, имя, отчество и номер медицинской карты умершего и привязывает к его правой ноге.

Накрывает тело простынёй и оставляет в таком положении в течение 2-х часов (до появления явных признаков биологической смерти).

Снимает перчатки, моет руки, обрабатывает антисептиком для рук.

Оформляет сопроводительный лист, где указывает ФИО, номер медицинской карты умершего, диагноз, дату и время смерти.

Сообщает родственникам о смерти пациента (по указанию врача).

Спустя 2 часа доставляет тело в патологоанатомическое отделение.

Постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло) сдаёт в дезкамеру. Даёт указание санитарке обработать дезраствором кровать, стены, тумбочку, пол и включает бактерицидную лампу в палате, где находилось тело, не менее чем на 1 час.

Потери, смерть, горе.

Глоссарий

Термин

Определение

Терминальное состояние

Этотакое состояние, когда отсутствует дыхание, и прекратилась сердечная деятельность или обе эти функции настолько угнетены , что практически не обеспечивают потребностей организма в кислороде. Пограничное состояние между жизнью и смертью - этапы умирания организма (преагоня, агония, клиническая смерть).

Печаль и переживание

Специфическое поведение, которое проявляется после потери кого-то близкого или чего-то дорогого для человека, а также какого-то органа или части тела; оно прекращается после того, как человек смерится с этой потерей.

Горе

Эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько стадий (фаз).

Траур

Обряды и традиции, которые помогают человеку справиться с горем

Скорбь

Чувство потери, наступающее после горевания

Депрессия

Тоскливое, подавленное настроение

Хоспис

Специализированное лечебное учреждение для обречённых пациентов, где оказывается комплексная медицинская, социальная и психологическая помощь.

Жизнь – это серия потерь (потеря независимости, потеря крупной суммыденег, потеря волос в результате лечения, потеря зрения, потеря близкого человека, надвигающаяся смерть и т. д.).

Медицинским сёстрам часто приходиться иметь дело с пациентами, переживающими по поводу потери. Естественная реакция человека на потерю – чувство горя, горевание. Если пациент и его родные не переживают горе в связи с потерей, у них могут возникнуть различные эмоциональные, психические и социальные проблемы.Чувство горя, горевание помогает пациенту адаптироваться к потере.

Только глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме в связи с потерей, стремление понять самого пациента, всю гамму возникших у него психологических, духовных, социальных и, конечно же, физических страданий, которые он испытывает до последней секунды жизни, помогут сестринскому персоналу ухаживать и заботиться действительно профессионально.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но, тем не менее, есть группа определённых реакций на потерю.

В 1969 году одна из основательниц движения «Осознание смерти» доктор Элизабет Каблер-Росс (США) определила 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потери (смерти). Время, которое необходимо каждому человеку для того, чтобы пройти эти 5 стадий, сугубо индивидуально. Причем,часто человек может переходить от одной стадии к другой как вперёд, так и возвращаться к уже пройденной стадии.

1стадия горевания - психологический шок , который может перейти в психические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания – («Этого не может быть!»). С другой стороны, реакция отрицании помогает воспринять случившееся постепенно. Но если она становится навязчивой, длится долго, у пациента могут возникнуть определённые проблемы. Реакция отрицания может пересекаться с планами на будущее, с окружающими или назначенным лечением.

2стадия горевания – обострённая реакция злости, гнева, направленная как на самого себя, так и на того, кто несёт ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Она мешает принять заботу или ограничения, связанные с болезнью. Тот, кто понёс утрату или в преддверии её, разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли. Он готов на всё, лишь бы вернуть утраченное. Гнев, злость часто порождают другие эмоции, такие, как страх и разочарование. Часто медработники думают, что гнев направлен на них, но на самом деле, на самом деле, на сложившуюся ситуацию. Как правило, всю злость пациент выплёскивает на медицинских работников. Поэтому, очень важно не оправдываться и не отвечать грубо, а просто помолчать (послужить «громоотводом»).

3 стадия горевания – попытка «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. Человек обещает «Ему» что-то сделать, если «Он» даст ему возможность дожить до определённой даты или исцелит его самого или его близкого.

4 стадия горевания – депрессия . Человек, переживающий депрессию, испытывает растерянность и отчаяние. В некоторых случаях, он начинает реально ощущать близость потери, грусть в связи с прошлыми потерями, обиду по поводу не реализованных планов. Он реально ощущает близость смерти. В этот период человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, к собственной внешности. Его беспокоит только собственный комфорт и близкие люди. В это время нужно дать человеку выговориться, не пытаясь его ободрить, или убедить его в том, что нужно быть благодарным судьбе за прошлые радости в жизни. Особенно тяжело переносят этот период мужчины, так как они считают, что мужчина не имеет права плакать.

5 стадия горевания – принятие потери , может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать всё возможное, чтобы смягчить боль утраты. Но в некоторых случаях у переживающего потерю принятие безысходности положения приводит лишь к одному, желанию отдохнуть, уснуть. Это означает прощание с жизнью, осознание конца.

Перечисленные реакции нередко появляются в различной последовательности и некоторые из них могут наступить одновременно. Иногда смирение, принятие потери вновь сменяется реакцией отрицания. Пациент строит нереалистичные планы на ближайшее будущее, или даже отдалённое будущее.

Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев , а скорбь, которая наступает затем, – от 3 до 5 лет .

Если внезапная смерть, особенно молодых людей, вызывает сильное потрясение у родных и друзей умершего, то состояние, которое возникает в результате долгой, хронической болезни (СПИД, онкологические заболевания, травмы спинного мозга и др.), сопровождаются различными страданиями, приводя к мучительной смерти. Тяжёлые хронические заболевания приводят к изменениям личности, меняющим взгляды человека на жизнь и смерть. Облегчить подобные страдания, призвано -паллиативное лечение.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение начинается тогда, когда все другие виды лечения более не являются эффективными, когда человек говорит, что готов умереть, когда начинают отказывать жизненно важные органы. Целью такого лечения является создание для пациента и его семьи возможностей лучшего качества жизни. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента (хотя это одно из основных направлений подобного лечения), но и не менее важных психологических, социальных и духовных потребностей.

Главной целью паллиативного лечения является не продлить жизнь, а сделать оставшуюся как можно более комфортной и значимой.

Паллиативное лечение осуществляется чаще всего в хосписах. Хоспис – это больница для обреченных пациентов.

Паллиативное лечение будет эффективным:

если удаётся создавать и поддерживать для пациента комфортные и безопасные условия;

если пациент максимально будет чувствовать свою независимость;

если пациент не испытывает боли;

если психологические, социальные и духовные проблемы решаются таким образом, чтобы человек смог смериться со своей смертью настолько, на сколько это возможно;

если, несмотря на предстоящую потерю жизни, предоставленная пациенту система помогает ему жить настолько активно и творчески, как только это для него возможно до самой смерти;

если усилия помочь пациенту в его горе и в его преодолении не напрасны;

если удастся помочь пациенту и его близким подготовиться к смерти.

Роль сестринского персоналав паллиативном лечении

Сестра должна быть способна справиться с ухудшением состояния пациента и его смертью, т е. она, как и другие члены бригады, осуществляющей паллиативное лечение (врачи, социальные работники, близкие родственники и друзья, служители религии и др.), должна суметь эмоционально подготовить пациента принять неизбежное наступление смертельного исхода. Сестра должна всякий раз создавать пациенту возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Она должна уметь отвлечь пациента от болезни и подготовить его к тому, чтобы процесс умирания проходил как можно легче и не обременительно как для самого пациента, так и для окружающих его близких и друзей.

Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающегося неизбежного конца: «Что бы не случилось, мы не оставим вас». Причём следует помнить, что общение с ним должно быть не только словесным, но и не вербальным (прикосновение (держание за руку), жесты, поза и т. д.)

Общаясь с пациентом, следует продумать манеру поведения, даже позу. Если пациент лежит, следует поставить напротив стул так, чтобы глаза пациента и сестры были на одном уровне. В глазах у сестры не должно быть страха и отчаяния, ибо о своём диагнозе он может догадаться по вашим глазам, мимике, жестам, т. е. по языку тела. Не следует притворяться, бодриться, лгать, избегать прямого честного разговора. Пациент всегда почувствует фальшивый оптимизм и перестанет говорить с сестрой о своих страхах, замкнётся в себе. Недостаток честности унижает пациента, вынуждает его тоже притворяться и играть роль. Помните, что ложный оптимизм разрушает надежду пациента, ведь он всё равно не верит!

В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз и прогноз заболевания принадлежит врачу.

Общаясь с пациентом, отвечая на вопросы относительно будущего, сестре следует учитывать и физическое состояние пациента, особенности его

личности, и его эмоциональный настрой, и его мировоззрение, и, наконец, его желание знать или не знать, что его ждёт в будущем. Общение с таким пациентом должно строиться на двух основных принципах: с одной стороны, никогда не обманывать; с другой – избегать бездушной откровенности.

Пациенты, осознавшие приближение смерти нередко спрашивают у сестры: «Как это будет?», или «Когда это будет?». Пациент имеет право на получение этой информации, так как каждый человек вправе распорядиться своими последними днями по-своему.

Умейте молчать! Молчанию научиться не легко. Сядьте, возьмите умирающего за руку и скажите спокойно: «Я рад побыть с тобой…» и замолчите, будьте с ним. Ему не нужны незначительные слова и поверхностные эмоции.

Следует помнить, что страх смерти связан со страхом самого процесса умирания, который в случаях хронического заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности в связи с возможной потерей физических способностей или нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим чувством унижения. Надо стараться убедить пациента и его родственников, что его не бросят, и будут заботиться о нём до последних минут жизни.

Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении, переворачивании в постели, в той степени, в какой это возможно, следует выполнять его просьбы. При этом следует продолжать основной сестринский уход, направленный на выполнение гигиенических процедур, обеспечивающих чистоту и профилактику пролежней. Применять и такие процедуры, как глубокое дыхание, растирание и массаж спины, конечностей.

Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей

обреченного пациента

Потребность Сестринская помощь

В питании Разнообразие меню с учетом пожелания пациента

и предписанной врачом диеты.

Прием легкоусвояемой пищи малыми порциями

5-6 раз в день.

Обеспечение искусственного питания (кормление через

зонд, парентеральное, питательные клизмы, через

гастростому) пациенту при невозможности кормления

естественным путем.

Привлечение при необходимости к кормлению близких

родственников

В питье Обеспечение достаточного количества жидкости.

При необходимости ввод жидкости по назначению

врача внутривенно капельно

В выделении Обеспечение индивидуальным судном и

мочеприемником.

Контроль регулярности физиологических отправлений.

При запоре клизма по назначению врача.

При острой задержке мочи катетеризация мочевого пузыря мягким катетером

В дыхании Придание пациенту вынужденного положения,

облегчающего дыхание (с приподнятым головным

Обеспечение оксигенотерапии

В чистоте Проведение утреннего туалета в постели.

Не менее 2 раз в день подмывают пациента.

Проведение мероприятий по профилактике пролежней.

Смена нательного и постельного белья по мере

загрязнения

В сне и отдыхе Обеспечение максимально комфортных условий для

сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение,

приток свежего воздуха, удобная кровать).

Обеспечение приема снотворных по назначению врача

В поддержании температуры Обеспечение физического и психического покоя.

Измерение температуры тела пациента.

Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки

В движении Обеспечение пациенту рационального режима

физической активности (повороты, усаживание в

постели, проведение простейшей лечебной физкультуры

В одеваниии раздевании Помощь при одевании и раздевании

В избежании опасности Оценка реакции пациента на потери и его способности

адаптироваться к ним.

Оказание психологической поддержки.

Помощь пациенту в горе и его преодолении.

Обеспечение пациенту психологической поддержки

со стороны его родственников и близких.

Принципы обслуживания пациентов в хосписе

К желаниям пациентов нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившимся у людей «исполнять последнее желание» умирающего человека, каким бы оно не было. Его исполнение является обязательным в хосписах, причём исполняются такие желания, которые не могли бы быть выполнены в обычной больнице, например, держать около себя свою любимую кошку или собаку, т. е. только в хосписе личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) поставлены на первый план. Именно такое отношение позволило обреченной умирающей от рака в 25-летнем возрасте Джейн Зорза сказать: « Этот хоспис – лучшее место в мире».

В России хосписов ещё очень мало, в то время как хосписному движению в мире уже около 40 лет (первый современный хоспис был открыт в Англии в 1967 году). Первый хоспис у нас в стране открылся в Санкт-Петербурге в 1991 году, сейчас они открыты в Москве, в Туле, у нас в Тюмени и во многих других городах.

Латинское изречение гласит, что самое определённое в жизни – смерть, а самоенеопределённое – её час. Поэтому, с одной стороны, человек должен быть готовым к смерти всегда, но с другой, смерть воспринимается им как нечто, что может случиться с кем угодно, но только не с ним. В хосписе пациенты живут сегодняшним днём и сосредоточены на событиях конкретного дня. Хоспис – это не Дом Смерти, это Дом Жизни. Дом, где снимают боль. Смерть – это, как правило, пугающее, страшное событие. Множество причин препятствуют тому, чтобы встретить смерть спокойно. Но в то же время в развитых странах накоплен большой фактический материал о смерти и умирании. Созданы организации, объединяющие усилия медицинских работников, священников, философов, писателей, для оказания помощи безнадёжным пациентам.

Терминальные состояния

Под этим термином подразумевают умирание организма, когда вследствие воздействия патологических процессов угнетается деятельность жизненно важных органов и систем организма, и без специального лечения организм не в состоянии самостоятельно правиться с возникшими нарушениями.

Причины вызывающие такие состояния разнообразны: острая кровопотеря, тяжёлая массивная травма, отравления, воздействие низких и высоких температур, аспирация инородными телами, асфиксия при утоплении, шок.

К терминальным состояниям относят и ранние стадии послеоперационного периода. В начале развития патологического состояния активируются компенсаторные реакции, направленные на поддержание кровообращения и оксигенации мозга и сердца. В дальнейшем эти реакции приобретают характер патологических и при отсутствии своевременного лечения неизбежно наступает смерть.

Принято различать преагональное состояние, терминальную фазу, агональное состояние, клиническую и биологическую смерть.

В преагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, АД не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), дыхание становиться поверхностным и редким, изменяется окраска кожи(нарастает цианоз или развивается бледность).

Терминальная фаза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. При утоплении и др. видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением ф-ции дыхания. При первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем угасает ф-ция дыхания и ЦНС. При механической асфиксии и первичном поражении мозга, сердечная деятельность прекращается после угасания ф-ции дыхания.

Агональное состояние. В этот период возможно кратковременное повышение АД, учащение сердечного ритма, усиление дыхания парадоксального характера. Агональная вспышка заканчивается клинической смертью, для которой характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга ещё не наступили. Этот срок не превышает 5-6 мин, за которыми следуют необратимые состояния организма – биологическая смерть. В условиях гипотермии возможно полноценное оживление организма и в более поздние сроки.

Для клинической смерти характерно

- потеря сознания

- отсутствие сердцебиения

- отсутствие дыхания

- расширение зрачков, не реагирующих на свет

- изменение окраски кожи (цианоз или резкое побледнение)

- судороги.

Своевременное проведение реанимационных мероприятий позволяет добиться восстановление сердечной деятельности, дыхания и ф-ции ЦНС.

Процесс оживления умершего после оказания реанимационных мероприятий не заканчивается. После оживления развивается своеобразное патологическое состояние, характеризующееся усугублением нарушений основных жизненно важных ор-ов и сис-м, развивается постреанимационная болезнь.

Реанимация – это система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния.

Человек после остановки сердца и дыхания может остаться в живых, если ему своевременно оказана первая помощь в виде сердечно-лёгочной реанимации.

Искусственная вентиляция лёгких применяется не только при внезапном прекращении кровообращения, но и при других терминальных состояниях, когда деятельность сердца сохранена, но резко нарушена ф-ция внешнего дыхания.

Прежде чем приступить к восстановлению дыхания необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо открыть полость рта (съёмные зубные протезы удалить) и с помощью пальцев, изогнутого зажима и марлевой салфетки извлечь остатки пищи и др. видимые посторонние предметы. При возможности применяется аспирация содержимого с помощью электроотсоса через широкий просвет трубки.

ИВЛ принято начинать в положении б-го на спине с запрокинутой головой. Это способствует полному открытию верхних дыхательных путей. т.к. корень языка отходит от задней стенки глотки.

Реанимацию можно начать с однократного удара кулаком по средней части грудины, затем сразу же приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессий 80 в мин и искусственной вентиляции лёгких (рот в рот) в соотношение 1:5. Перед началом дыхания рот в рот реаниматор, запрокинув голову пациента одной рукой выдвигает нижнюю челюсть, а указательным и большим пальцем другой руки плотно закрывает нос пострадавшего. После глубокого вдоха реаниматор, плотно прижав свой рот к полуоткрытому рту пациента совершает форсированный выдох (в течение 1с). При этом грудная клетка пациента свободно приподнимается, а после открытия полости рта и носа осуществляется пассивный выдох с типичным звуком выдыхаемого воздуха.

При наличии признаков спазма жевательной мускулатуры следует начинать ИВЛ рот к носу. При проведении ИВЛ пользуются марлевой салфеткой или платком. Но как правило они мешают проведению ИВЛ. т.к. быстро намокают, сбиваются и препятствуют прохождению воздуха в верхние дыхательные пути.

Во время проведения массажа сердца больной находится в положении лёжа на твёрдой поверхности во избежание прогибания грудной клетки. Если пациент находиться в постели, следует подложить под его спину доску. Если нет доски то можно подложить руку. Непрямой массаж сердца применяется для поддержания искусственного кровообращения и восстановления ф-ции сердца.

Реаниматор находиться с боку от пациента кладёт ладонь в область нижней части грудины – приблизительно на 2-3 поперечных пальца выше мечевидного отростка. Другую руку реаниматор кладёт на первую под прямым углом. Плечи реаниматора располагаются над грудью б-го. Грудина смещается по направлению к позвоночному столбу не менее чем на 4-6 см, движения должны быть ритмичными и плавными.

Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются:

- сужение зрачков с появлением их реакции на свет;

- появление пульса на сонной и бедренной артерии;

- определение артериального давления на уровне 60-70 мм рт ст

- уменьшение бледности и цианоза;

- иногда - появление самостоятельных дыхательных движений.

К осложнениям непрямого массажа сердца в первую очередь относится множественные переломы рёбер и грудины. Существуют неправильные суждения о том, что эффективный непрямой массаж сердца обязательно приводит к перелому рёбер. Для предупреждения этого осложнения необходимо тщательно придерживаться правил проведения непрямого массажа сердца. Очень важно правильное положение рук реаниматора. Не следует опираться на нижний край грудины и мечевидный отросток, касаться пальцами во время массажа рёбер пациента, производить через чур резкие толчкообразные движения. Сдавление нижней части грудины, надчревной области и мечевидного отростка может привести к разрыву печени, внезапные и резкие движения во время массажа – к множественным переломом рёбер, грудины и гемотороксом, разрывом лёгких. Неэффективным прямой массаж сердца может быть, если с момента остановки кровообращения прошло более 5-6 мин или реанимация была начата терминальном состоянии неизлечимого заболевания.

Показания к прекращению сердечно-лёгочной реанимации .

Удлинение времени реанимационных мероприятий значительно уменьшают шанс восстановления сердечной деятельности. Поэтому рекомендуется максимально быстрое начало ИВЛ, наружного массажа сердца.

Массаж считается эффективным (см выше). Как правило в этих случаях удаётся восстановить сердечную деятельность. Даже если она стойко не восстанавливается, но имеются признаки адекватного наружного массажа сердца, реанимацию следуют продолжать максимально длительное время. В ряде случаев при этом удается восстановит сердечную деятельность, хотя шансы на успех реанимации при её продолжительности более 2ч резко уменьшаются.

Если с начала реанимации, несмотря на правильно проводимый массаж сердца, ИВЛ, лечение медикаментозными препаратами, сердечная деятельность не восстанавливается, то сердечно-легочная реанимация должна продолжаться не менее 1ч.

Неотложные состояния при воздействии внешних факторов

Электротравма – возникает при нарушении правил и техники безопасности, применения неисправных приборов, нарушения изоляции, дефектов спецодежды и инструментария, неопытности, шалости, случайном поражении молнией.

Степень и характер воздействия электрического тока определяется его частотой, напряжением, силой и экспозицией, путями прохождения тока и состоянием организма. Ток силой 15-20 мА вызывает судорожные сокращения мышц, а силой 100мА – фибрилляцию желудочков.

Сухая кожа оказывает значительное сопротивление электрическому току(при напряжении 60В до 17000 ОМ), влажная на много меньше (400-1000ОМ). Поэтому Эл. Ток может оказать повреждающее действие и при низком напряжении. Переменный ток опаснее постоянного (только при напряжении до 500В). Если напряжение превышает 500 В, то сопротивление ор-ма равно сопротивлению его внутренних сред, сопротивление же кожи существенного значения не имеет. В этих случаях одинаково грозную опасность представляет как переменный так и постоянный ток. Существенное значение имеет длительность воздействия Эл тока.

При экспозиции Эл тока 100мс возникают глубокие ожоги тканей.

Существенное значение имеет путь прохождения тока ч/з ор-м. наиболее опасно прохождение тока по линии левая рука – правая нога, т.е. в проекции сердца, лёгких.

Вследствие воздействия Эл тока возникают сокращения дыхательных мышц, спазм голосовой щели и судорожное сокращение поперечно - полосатых мышц. Высокое напряжение может вызвать паралич дыхательного центра, ожоги различной глубины и распространённости, повреждения внутренних органов.

Со стороны ССС нарушение сердечного ритма вплоть до фибрилляции желудочков. Под воздействием тока высокого напряжения (свыше 1000В) на передний план выступают местные термические повреждения («марки», или «знаки» тока, некрозы отдельных мышечных групп). Отмечаются нарушение функций жизненно важных органов и систем.

Клиническая картина электротравмы характеризуется кратковременным обмороком или глубокой потерей сознания, ослаблением дыхания и сердечной деятельности, судорог. Ожоги в виде обугливания или «марок» или «знаков» тока – желто-бурых или белёсых пятен с валиком инфильтрации мягких тканей в окружности с вдавлением в центре.

Неотложная помощь

обесточить источник поражения, при невозможности этого с помощью не проводящего элток предмета (сухая палка, доска) отодвинуть пострадавшего от источника поражения. При этом строго придерживаться правил безопасности: не трогать пострадавшего и электрические провода влажными руками и предметами, а только сухими стоя на сухом месте, лучше пользоваться резиновыми перчатками, галошами, ковриком, изолированными ножницами, щипцами-кусачками. В момент отключения от электрического тока предотвратить падение пострадавшего.

при остановки дыхания и сердечной деятельности провести реанимационные мероприятия: искусственное дыхание рот ко рот, закрытый массаж сердца, мероприятия продолжаются 20-30 мин.

провести по возможности оксигенотерапию

быстрейшая транспортировка в стационар.

При поражении молнией развивается клиническая картина, аналогичная клинике тяжёлой электротравмы с глубоким нарушением ф-ции жизненно важных органов. Местные признаки поражения у большинства пострадавших отсутствуют.

Объём и порядок проведения первой помощи такой е как и при тяжелой элтравме.

Утопление возможно не только среди не умеющих плавать, но чаще всего среди умеющих при переоценки своих сил, переохлаждении, перегревании, неожиданных опасностях, опьянении. При плохом исходном состоянии (заболевания сердца, лёгких, головного и спинного мозга, при прыжках в воду) клиническая смерть может наступить до момента утопления. В связи с этим принято различать первично-истинное, асфиксическое, вторичное утопление и смерть в воде.

Истинное утопление связано с проникновением воды в лёгкие, в отличие от асфиксического, когда вследствие рефлекторного лярингоспазма не происходит аспирации воды.

При вторичном утоплении смерть наступает от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания в результате рефлекторной р-ции на аспирацию воды(«синкопальное утопление»), патологии сердца и сосудов. Последнее как смерть в воде.

Причинами утопления могут быть охлаждение ор-ма и Холодовой шок, в результате кратковременного пребывание в холодной воде, прогрессивное снижение энергетических запасов организма вследствие длительного пребывания в относительно тёплой воде.

Необходимо различать утопление в пресной и морской воде. В пресной воде содержание ионов натрия ниже, чем в плазме крови, а следовательно и осмотическое давление воды ниже, чем в крови. Такая вода, попавшая в дыхательные пути и альвеолы, быстро всасывается в кровеносное русло, вызывая разжижение крови, увеличивая её объём, разрушает эритроциты (гемолиз), снижение ф-ции крови по насыщению и транспортировки кислорода.

Морская вода значительно богаче ионами натрия, чем кровь, и осмотическое давление её выше, чем крови. При попадании морской воды в альвеолы жидкая часть крови тоже устремляется в них, вызывая клиническую картину отёка лёгких. Развиваются нарушения сердечной деятельности, вплоть до её остановки.

Клиническая картина хар-ся бледностью кожных покровов, ярко выраженным похолоданием, отсутствием рефлексов, дыхательных шумов и сердечных тонов.

Неотложная помощь состоит в следующем:

очистить полость рта от грязи, тины, воды с помощью отсоса или марлевой салфетки, намотанной на палец4

немедленно начать искусственное дыхание и закрытый массаж сердца;

по возможности проведение оксигенотерапии;

укрыть пострадавшего тёплым одеялом;

быстрейшая транспортировка в стационар

Механическая асфиксия (удушье, удушение) возникает при непроходимости верхних дыхательных путей в результате их закупоркой инородным телом, западением языка, аспирацией желудочным содержимым, отёком голосовых связок, а также сдавления их при повешении.

Механическая асфиксия может развиваться постепенно (отёк голосовых связок, сдавление опухолью) или быстро (инородное тело, повешение – странгуляция). Во всех этих случаях развивается резкая гипоксия, повышение давления в венах головы, паралитическое расширение мозговых сосудов, кровоизлияние в мозговую ткань.

Повешение – сдавление шеи петлёй под тяжестью массы тела повешенного. Это приводит к пережатию трахеи и прекращению поступления воздуха в лёгкие. Смерть от механической асфиксии наступает спустя 4-5 мин с момента повешения. Характерным признаком повешения является наличие странгуляционной борозды.

Клинические симптомы при механической асфиксии: выраженный цианоз кожи, особенно лица, поверхностное и частое дыхание с участием вспомогательных мышц, учащение сердечного ритма, повышение АД. Затее б-ой теряет сознание, у него расширяются зрачки, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, резко нарушается ритмика дыхания. Терминальная пауза и агональное состояние продолжаются 1-2 мин, и наступает смерть.

Неотложная помощь при повешении пострадавшего заключается в поднятии и фиксировании его тела, перерезании верёвки, ослаблении петли. Пострадавший извлечённый из петли нуждается в проведении ему реанимационных пособий в полном объёме.

Первая помощь при механической асфиксии заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей: выведение языка с помощью языкодержателя и проведение воздуховода, при необходимости проведение реанимационных мероприятий.

Солнечный и тепловой удар

Солнечный удар возникает при длительном и интенсивном перегревании ор-ма солнечными лучами, а тепловой при воздействии высокой температуры и повышенной влажности окружающего воздуха. В обоих случаях нарушаются процессы терморегуляции в связи с перегреванием ор-ма при физической перегрузке в тесной и тёплой одежде, алкогольном опьянении, усиленном питании, ожирении, безветрии и т. д.При перегревании Т тела может повышаться до 40-42 С и в связи с этим возрастает потребность тканей в кислороде. Происходит сгущение крови, расстройства ЦНС.

По степени тяжести острые перегревания разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые. Лёгкая форма хар-ся появлением жажды, общей слабости, недомоганием, общей утомляемостью, раздражительности, головной боли, тошноте, рвоте. Т тела 37-37,5 С, глубокое дыхание, тахикардия. Все признаки перегревания подвергаются обратному развитию в течение 2-3 ч, если пострадавшего удалить из зон перегревания и создать ему покой. При средней степени тяжести перегревания возникает резкая общая слабость, тошнота, рвота, головная боль. Нарушается координация движений, иногда наблюдается кратковременная потеря сознания.. ЧСС 120-130 в 1мин. Т тела до 39-40 С. своевременное удаление пострадавшего из зоны перегревания и покой ведёт в течение 2-3 суток к ликвидации указанных сим-ов и восстановление работоспособности.

При тяжелых формах возникает психомоторное возбуждение, сменяющееся потерей сознания (тепловой удар) и судорогами, рвотой, непроизвольным мочеотделением и дефекацией. Кожа гиперемирована, горячая на ощупь, зрачки расширены и не реагируют на свет. Ярко выражена тахикардия, пульс слабый, АД низкое Т 41-42 с Смерть может наступить от паралича дыхательного центра.

Тепловой удар отличается от солнечного, при котором возникает раздражение нервных центров при воздействии прямых солнечных лучей на непокрытую голову.

При этом появляются головная боль, тошнота, в тяжелых случаях возбуждение, бред судороги и коматозное состояние.

Помощь пострадавшего переносят в прохладное место, снимают одежду, производят влажное обтирание тела, кладут лёд на голову (можно наложение льда в паховую область в проекции бедренных артерий).

Переохлаждение и замерзание

Возникает при воздействии низких температур, когда нарушаются процессы терморегуляции. Компенсаторная реакция, направленная на уменьшение теплоотдачи и поддержании Т˚ тела на постоянном уровне, заключается в сужении кровеносных сосудов кожи, повышение теплообразования за счет усиления мышечной работы (дрожь, повышение мышечного тонуса, судороги). Этот механизм компенсации может поддержать Т тела короткое время, т. к. быстро истощаются энергетические ресурсы организма, защитная реакция приобретает патологический характер.

Переохлаждение и замерзание человека возникает не только при воздействии Т ниже 0 С, но и при более высокой Т во влажной окружающей среде, при физическом переутомлении, алкогольном опьянении, разнообразных стрессовых ситуациях.

Отморожение- повреждение организма под действием холода. По тяжести 4 ст.

1 ст. бледность кожи, сменяющееся покраснением, резкой болезненностью, зудом и шелушением. 2 ст на гиперемированной кожи появляются пузыри. 3ст гибель и некроз всех слоёв кожи. 4 ст появляются некрозы кожи и, подлежащих тканей, костей.

Помощь пострадавшим заключается в согревании обмороженной части тела в тёплом помещении, растирании её чистыми руками от периферии к центру, смазывании отмороженных участков спиртом, наложении асептических повязок и транспортной иммобилизации, горячее питьё и быстрая доставка б-го в стационар.

Общее замерзание наблюдается у пострадавших, попавших в холодную воду, травмированных в зимнее время года и потерявших способность к передвижению, у пьяных, уснувших на снегу.

В развитии общего замерзания 4 фазы.

1ф – вследствие резкого сужения периферических сосудов и увеличения теплопродукции Т тела даже несколько повышается до 37С

2 ф Т тела падает на 1-2 С. кожа бледная, ярко выраженная болезненность при дотрагивании до неё. Пульс слабый редкий. Сознание ясное. Наблюдается резкое возбуждение б-го.

3ф Т 34-27 С двигательная активность резко падает. Мышечная дрожь сменяется параличом мышц, болевая чувствительность исчезает, сознание затемнено, дыхание и сердечная деятельность снижается.

4ф – т ниже 27 С все ф-ции снижаются, при прогрессировании охлаждения наступает смерть.

Помощь пострадавшего немедленно внести в тёплое помещение, снять одежду обувь, укрыть тёплым одеялом.

Травмы ЛОР органов

Травмы ЛОР органов могут быть изолированными, а также как одно из составляющих политравмы.

Травма уха.

Травма ушной раковины – чаще всего прямая и возникает в результате драки или удара кулаком. Диагностика не представляет затруднений. При поверхностных повреждениях с нарушением целостности кожных покровов б-му накладывается давящая асептическая повязка и отправляется в стационар, где обязательна профилактика столбняка. При травме ушной раковины с нарушением целостности хряща, надрывом ушной раковины отрывом её части или всей пострадавший направлятся в ЛОР стационар. Предварительно накладывается асептическая повязка. При отрыве ушной раковины, оторванный фрагмент помещается в целофановый пакет, который с наружи обкладывается льдом и оставляется вместе с пациентом.

При травме наружного слухового наружного слухового прохода проводят туалет слухового прохода и направляют к ЛОР врачу.

Нецелесообразно проведение туалета слухового прохода и наложение повязок, введение тампонов, препятствующей эвакуации крови из наружного слухового прохода.

Травма носа и его придаточных пазух

Отмечается припухлость тканей ссадины кожи и подкожные гематомы, подвижность костей и крепитация в области спинки носа, боль при осевой нагрузке. Необходима срочная госпитализация.

При инородном теле полости носа, больные жалуются на затрудненное дыхание. Инородное тело представляет потенциальную опасность, т.к. при форсированном вдохе через нос возможна их аспирация в гортань с развитием асфиксии. При подозрении на инородное тело необходимо закапать в нос капли (нафтизин, галазолин), затем больной делает вдох через рот и энергичный выдох через соответствующую ноздрю. При неэффективности в стационар.

Инородное тело глотки и пищевода

Больные жалуются на затрудненное глотание на уровне гортани и глотки или шейного отдела пищевода. что связано с травмой их слизистой инородным телом и его фиксацией в мягких тканях. При наличии инородных тел слабо фиксированных в мягких тканях глотки, возможно аккуратно под контролем зрения их удаление. Недопустима пальцевая или инструментальная ревизия вслепую. Запрещается попытки удаления инородных тел плотно фиксированных в мягких тканях, и их смещение в пищевод (проталкивание) путём приёма твёрдой пищи Корки хлеба) т.к. это может привести к травме слизистой оболочки, нарастанию болевых ощущений, или смещению в более глубокие отделы пищеварительного тракта, прободению стенки пищевода. Срочная госпитализация.