Признаки плеврита у взрослых. Плеврит симптомы. Лечение в стационаре

Сухой плеврит – это патология, для которой характерно наличие воспалительного процесса в серозной оболочке лёгкого. В результате формируется фибринозный отёк на поверхности плевральных листков. Симптоматика сухого плеврита характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, сухим кашлем, субфебрилитетом, недомоганием.

В сравнении с другими болезнями органов дыхания данная патология отличается относительно доброкачественным течением, но ее клинические проявления могут существенно повлиять на качество жизни и работоспособность больных. Учитывая широкое распространение, следует знать все про симптомы и лечение представленного заболевания.

Причины развития заболевания

Сухой (фибринозный) плеврит не имеет самостоятельного значения. Большая часть случаев фибринозного плеврита этиологически связана с туберкулезом легких или туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Сухой плеврит туберкулезной этиологии возникает при субплевральном расположении очагов, их прорыве в плевральную полость с обсеменением последней или в результате гематогенного заноса возбудителей.

Плевра – это серозная оболочка, состоящая из 2 листков, выстилающая наружную поверхность легких и внутреннюю стенку грудной клетки. Листки соответственно носят название висцеральный, или собственно легочная плевра, и париетальный, или пристеночная плевра.

При сухом плеврите из-за увеличения проницаемости сосудов под действием провоспалительных веществ в полость плевры начинает просачиваться жидкий компонент плазмы и часть белков, среди которых наибольшее значение имеет фибрин. Под влиянием среды в воспалительном очаге молекулы фибрина начинают объединяться и формируют прочные и клейкие нити, которые откладываются на поверхности серозной оболочки.

Причинами развития сухого плеврита также нередко выступают неспецифические поражения легких:

• бронхоэктазы,
• инфаркт легкого,
• абсцесс легкого,
• рак легкого.

Нередко заболевание служит осложнением ревматизма, протекающего в активной фазе, и других системных патологий соединительной ткани. К таким патологиям можно отнести ревматический и волчаночный плеврит.

Это воспалительное заболевание, чаще всего служит осложнением различных болезней лёгкого. Вылечить его и позабыть про все его неприятные проявления можно, если сразу отправиться в поликлинику и сдать все необходимые анализы. В противном случае патология будет развиваться далее и может привести к печальным последствиям в виде .

Следует отметить внелегочные процессы, сопряженные с сухим плевритом. Речь может идти о таких осложнениях заболеваний пищеварительных органов, как холецистит и панкреатит.

Симптомы сухого плеврита легких

Основным симптомом сухого плеврита следует считать острые болезненные ощущения, получившие колющий характер. Они локализуются в боку и форсируются в следующих случаях:

• при попытке осуществления глубокого дыхания;
• непродолжительный кашель;
• чихание.

При воспалении плевральных листков возникают такие симптомы, как:

• озноб;
• повышенное потоотделение по ночам;
• выраженная слабость;
• болезненные ощущения.
• редко – повышение температуры тела;
• набухание шейных вен;
• иногда – отечность кожи в нижних отделах груди может быть отечной, ее складка – более толстая, чем на здоровой половине грудной клетки.

Кроме болей, существуют и другие проявления болезни. К ним относятся сухой кашель, который возникает из-за раздражения фибрином кашлевых плевральных нервных окончаний, а также повышение температуры тела.

Кашель возникает рефлекторно, из-за раздражения листков плевры. Но пациент старается сдерживать кашлевые движения, так как они усиливают боли в грудной клетке.

В 80% случаев пациенты с сухим плевритом указывают на боли и неприятные ощущения в области нижнего и бокового отдела грудины. В зависимости от того, какое место поражено, в алгоритм иррадиации симптоматики могут вовлекаться другие процессы. Речь идет о плечевом сплетении, нервных стволах верхних конечностей и диафрагме.

Обычно сухой плеврит продолжается 1-3 недели и заканчивается выздоровлением. Возможен переход сухого плеврита в экссудативный; тогда боли уменьшаются исчезает шум трения плевры. Затянувшееся или рецидивирующее течение свидетельствует об активности туберкулеза легких.

Левосторонний диафрагмальный плеврит следует дифференцировать с инфарктом миокарда. Ведь при этой ситуации возникает следующий симптомокомплекс.

• боль в грудной клетке, иногда за грудиной;
• диспепсия;
• болевые ощущения в эпигастральной области;
• нарушение ритма по типу экстрасистолии или тахиаритмии;
• чувство тревоги и страха.

Существует ряд заболеваний, которые могут протекать с симптомами, сходными с плевритом:

• межреберная невралгия;
• межреберный нейромиозит;
• перелом ребер;
• эпидемическая миалгия;
• фибринозный перикардит;
• инфаркт миокарда;
• спонтанный пневмоторакс;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острый холецистит;
• острый ;
• остеохондроз межпозвонковых дисков грудного отдела.

Отличить сухой плеврит от этих заболеваний врачу помогут глубокие знания их симптоматики, а также дополнительные методы исследования.

Диагностика

Формальная диагностика сухого плеврита недостаточна, всегда необходимо выяснять причину заболевания. Поэтому при подозрении на сухой плеврит пациент должен быть проконсультирован пульмонологом, фтизиатром, ревматологом, гастроэнтерологом, инфекционистом.

Когда врач видит больного, то первое, что он отметит, будут сильные боли в боку со стороны поражения, об усилении которых во время кашля и дыхания расскажет сам пациент.

К диагностическим методам относятся:

• Клинический анализ крови (повышенная скорость оседания эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево).
• Биохимический анализ крови (увеличение количества серомукоидов, фибрина, сиаловых кислот и других острофазовых показателей).
• Общий анализ мочи — без патологических изменений.
• Рентгенологическое исследование органов торакального отдела (типичное высокое расположение купола диафрагмы на пораженной стороне; уменьшение подвижности нижних краев органа при респирации и небольшое выпирание частей легочного поля).
• УЗИ (проявляется наличие наслоений отложенного фибрина, утолщение стенок оболочки).

Как происходит лечение сухого плеврита?

Лечение неосложненной формы сухого плеврита продолжается несколько дней или 2–3 недели. При продолжительном рецидивирующим течении или переходе в экссудативный плеврит можно утверждать о наличие туберкулёзного процесса. Как лечат заболевание?

Наиболее частым и эффективным является лечение следующими препаратами:

• Клиндамицин + Цефалоспорины III поколения, например, цефотаксим.
• Амоксициллин + клавулановая кислота.
• Имипенем.

Кроме антибиотикотерапии, лечение должно включать в себя коррекцию белкового обмена. Для этого больному назначается диета, включающая в себя много продуктов, богатых белком. Если диспротеинемия довольно тяжела, назначается введение 150 мл 10 % раствора альбумина и 200-400 мл плазмы крови.

В целях уменьшения воспаления лечение включает в себя приём стероидных гормонов. К ним относят Метипред, Преднизолон, Гидрокортизон.

Назначаются негормональные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, вольтарен, диклофенак, мовалис.

После согласования с врачом можно применить старые, но довольно эффективные методы народной медицины:

• согревающий компресс;
• тугое бинтование нижних отделов грудной клетки;
• нанесение йодных полосок на кожу грудной клетки

Применение инвазивных методов предполагает диагностику с применением плевральной пункции и тораскопии. В первом случае прокалывается грудная клетка вместе с плеврой. Данная процедура сложная, требующая серьезной подготовки, стерильных условий и соблюдения определенных правил.

Пункцию берут между седьмым и восьмым ребром. Жидкость медленно извлекается шприцом и переносится в стерильную посуду для дальнейших исследований.

Для того чтобы предупредить образование спаек в плевральной полости, рекомендуют:

1. комплекс дыхательной гимнастики под наблюдением врача ЛФК;
2. массаж – классический или вибрационный;
3. физиотерапевтические методы лечения (в первую очередь – воздействие ультразвуком).

Эти меры проводят после затихания острых проявлений.

Поскольку сухой плеврит неясной этиологии может вызываться туберкулезом, пациенты подлежат диспансерному наблюдению фтизиатра и превентивному специфическому лечению в условиях противотуберкулезного диспансера. Прогноз при сухом плеврите зависит от первопричины заболевания. В случае перехода в экссудативную или рецидивирующую форму может надолго ограничиваться трудоспособность.

Профилактика

Главным профилактическим мероприятием является предупреждение, своевременная диагностика и комплексное, адекватное лечение заболеваний, осложняемых . Для этого следует регулярно проходить профилактические медицинские осмотры (в частности, ежегодную флюорографию легких), а в случае возникновения симптомов заболеваний – не тянуть время, а сразу же обращаться за помощью к специалистам.

При представленном подходе и постоянных консультациях специалиста, получится на 100% восстановить организм и процессы, связанные с жизнедеятельностью.

Быстрый переход по странице

Для осуществления дыхательных движений легкие и грудная полость покрыты листками специальной оболочки, которая называется плевра.

При вдохе и выдохе плевра обеспечивает беспрепятственное скольжение легких по внутренней стенке грудной полости, так как состоит из двух листков: висцеральная плевра покрывает легкие, париетальная плевра выстилает грудную полость изнутри.

Между этими листками есть щелевидная полость, которая в норме содержит небольшое количество жидкости, минимизирующей трение листков плевры при дыхательных движениях.

Плеврит — это воспалительная реакция плевры на патологический процесс или заболевание легких, а также других органов.

Сухой и экссудативный плеврит

В зависимости от наличия в плевральной полости воспалительной жидкости, выделяют сухой и экссудативный плевриты. В своем течении они могут переходить друг в друга.

Сухой или фибринозный плеврит возникает в начале заболевания, когда воспалительный процесс приводит к пересыханию плевры и появлению на ее поверхности белка фибрина.

Листки плевры становятся липкими и теряют способность легко скользить относительно друг друга. Плеврит может остаться сухим, если из воспаленной плевры не выделяется большого количества жидкости. В ином случае, в плевральную полость начинает поступать воспалительная жидкость, которая называется экссудатом.

При накоплении большого количества экссудата плеврит становится экссудативным или выпотным. В дальнейшем, при рассасывании жидкости, листки плевры вновь становятся липкими, что может привести к возникновению спаек и сращений между ними.

При экссудативном плеврите осложнением является эмпиема плевры или гнойный плеврит. Гнойный плеврит возникает при нагноении экссудата. Он обусловлен появлением в экссудативной жидкости микроорганизмов.

Для их ликвидации в экссудат начинают поступать лейкоциты и активные вещества, что приводит к формированию гнойного выпота. При отсутствии лечения на листках плевры появляется фибриновый налет, что ведет к сращениям листков и «осумковыванию» гнойного очага.

Гнойное воспаление так же может возникнуть при травме грудной клетки и прямом попадании микроорганизмов в плевральную полость, без предшествующего экссудативного плеврита.

По локализации участка воспаленной плевры выделяются следующие виды плевритов:

• Верхушечные или апикальные;
• Костальные, то есть, распложенные у ребер;
• Косто-диафрагмальные, которые образуются в месте соединения ребер с диафрагмой;
• Диафрагмальные;
• Расположенные в области средостения – за грудиной;
• Междолевые;
• Односторонние: левосторонний или правосторонний плеврит;
• Двусторонние.

Основные причины возникновения обоих видов плеврита:

Плевриты характеризуются появлением боли, одышки и сухого кашля.

1. Сухой плеврит чаще всего имеет внезапное, острое начало. Проявляется точечной колющей болью в районе расположения воспалительного процесса, которая возникает во время дыхательных движений из-за трения листков плевры друг о друга.

Поэтому больной старается ограничить эти движения: в положении сидя наклоняется на сторону плеврита, лежит на больном боку, уменьшает глубину вдоха. При осмотре грудной клетки заметно отставание больной половины при дыхании.

Если плеврит локализуется на верхушке легкого, то можно обнаружить напряжение мышц на шее и над ключицей на стороне поражения. При прослушивании легких выявляется шум трения плевры, который является характерным для сухого плеврита. При появлении экссудата в плевральной полости этот шум исчезает.

• Температура тела при сухом плеврите обычно не превышает 37,5 -380С, то есть является субфебрильной.

Легких — симптомы этого вида плеврита выражаются в нарастании одышки, соответственно увеличению объема жидкости в плевральной полости. Постепенно объем дыхательных движений на стороне поражения уменьшается.

Если плевральный выпот значительный, то возникает сжатие легочной ткани жидкостью, которое приводит к ателектазу: легкое не может осуществлять дыхательные движения и теряет свою воздушность.

Развитие ателектаза обуславливает усугубление одышки и появление кашля без мокроты, который не приносит облегчения. Боль при выпотном плеврите может отсутствовать, накопление жидкости чаще дает ощущение тяжести и скованности при дыхании.

• Развитие выпотного плеврита постепенное. Температура достигает фебрильных цифр, особенно при нарастании тяжести воспаления, и может быть выше 390С.

Переход экссудативного плеврита в гнойный плеврит проявляется либо нарастанием симптомов и ухудшением состояния при экссудативном плеврите, либо возобновлением пропавших симптомов на фоне улучшения состояния и затихания проявлений заболевания. У больного отмечается усугубление интоксикации и нарушения функции дыхания: возрастает температура тела и одышка, появляются ознобы, учащается кашель, появляется мокрота.

Возникновение боли обычно нехарактерно или она незначительная. Появление резкой боли, холодного пота, озноба, обморока говорит о развитии плеврального шока.

Туберкулезный плеврит не бывает изолированным от других симптомов этого инфекционного заболевания, а появляется на фоне активного туберкулезного процесса. Выделяют следующие варианты воспаления плевры при туберкулезе:

• Туберкулез плевры приводит к появлению классической картины экссудативного плеврита с большим количеством жидкости. Проявляется одышкой и симптомами ателектаза. Нередко осложняется эмпиемой плевры. Характерно выявление микобактерий в плевральном выпоте;
• Аллергический плеврит имеет быстрое начало с болями и повышенной температурой, но такое же быстрое излечение в течение месяца. Возникает у больных со свежим заражением туберкулезной микобактерией, при хроническом течении первичной формы туберкулеза. Ему сопутствуют такие проявления как полиартрит, фликтены, появление узловатой эритемы, характерные для первичного туберкулеза. В экссудате возбудителей туберкулеза не обнаруживают;
• Перифокальный плеврит возникает на плевре, расположенной рядом с туберкулезным очагом. Проявляется вялым, хроническим течением. Его выявление иногда возможно только с помощью рентгеновского исследования. Характер воспалительной жидкости серозный, туберкулезная палочка обычно отсутствует;

При рентгеноскопии сухой плеврит проявляется высоким стоянием купола диафрагмы, отставанием больной половины грудной клетки во время дыхания, уменьшением подвижности нижних краев легких.

Экссудативный плеврит на снимке имеет хорошо очерченную границу жидкости. При ограниченном плеврите небольшое количество выпота лучше определять с помощью УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить всего 5 мл экссудата, в отличие от рентгена, который покажет только объем свыше 200 мл.

Гнойный плеврит имеет вид ограниченных темных участков с характерным верхнем уровнем жидкости в форме полулуния.

Туберкулезный плеврит сочетается с выявлением каверн, участков уплотнения и очагов туберкулеза.

Лечение плеврита — методы и препараты

1. Основное лечение плевритов состоит в лечебном воздействии на основное заболевание, ставшее причиной воспаления легочных оболочек. На фоне правильной терапии выраженность симптомов плеврита уменьшается. Например, после проведения лучевой терапии, количество опухолевых плевритов уменьшается на 40%.

2. При сухом плеврите для уменьшения болей грудную клетку плотно обматывают эластичным бинтом, который перебинтовывают 1-2 раза в день.

Увеличения неподвижности грудной клетки можно добиться, если к больному боку примотать полужесткую подушку. Мучительный и непродуктивный сухой кашель устраняют назначением препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс: кодеин, кодтерпин, либексин и др.

3. Если выявлены характерные для накопления жидкости рентгенологические признаки и сопутствующие экссудативному плевриту легких симптомы, лечение нужно начать с плевральной пункции. Так же эта процедура является и диагностической, уточняющей характер и причину плеврита.

4. Назначение антибактериальной терапии проводится, если причиной появления выпота является инфекционное заболевание. Лучшим считается назначения специфического антибиотика после выявления в плевральной жидкости вида возбудителя болезни.

Современная лаборатория располагает таким видом исследования, как ПЦР-диагностика. Этот метод позволяет определить возбудителя в день исследования (в отличие от бак.посева на питательную среду) и сразу назначить нужный препарат.

5. Дополнительное при экссудативном плеврите лечение включает мочегонные и противовоспалительные препараты. Из мочегонных обычно применяют фуросемид и верошпирон. Противовоспалительная терапия представлена как нестероидными препаратами (ибупрофен), так и стероидными гормонами (преднизолон).

6. Лечение эмпиемы плевры состоит в обязательном установлении дренажа через грудную стенку в сочетании с активной антибиотикотерапией. Через дренаж осуществляют эвакуацию гноя и промывание плевральной полости. При возникновении осумкованной эмпиемы выполняют операцию: эмпиемэктомию, при которой удаляют гнойный мешок целиком.

7. При лечении плевритов туберкулезной природы назначают одновременно 2-3 противотуберкулезных препарата.

8. Физиотерапевтическое лечение оказывает рассасывающее действие и ускоряет выздоровление. Сухой плеврит с умеренной температурой лечат компрессами с водкой, проводят электрофорез с хлористым кальцием.

При рассасывании экссудата для предотвращения образования спаек выполняют электрофорез с гепарином, парафинолечение, применяют дециметровые волны. После ликвидации воспаления рекомендован общий и вибрационный массаж, а так же санаторное лечение в лесных и морских климатических зонах.

Прогноз

При своевременной эвакуации содержимого и назначения эффективного антибиотика плевриты полностью вылечиваются.

Без лечения осумкованый гнойный плеврит может самопроизвольно прорваться на поверхность грудной клетки или через бронх, что приводит к резкому появлению большого количества гнойной мокроты.

При плеврите осложнением может стать появление спаек между листками плевры, которые приводят к ограничению дыхательных движений и появлению дыхательной недостаточности.

Если лечение гнойного плеврита отсутствует или является неэффективным, острый плеврит может перейти в хроническую форму. Это происходит в течение 2-3 месяцев при вялом течении процесса, плохой работе иммунной системы.

Плеврит - это воспалительные изменения плевры - тонкой двухслойной мембраны, которая окружает легкие и выстилает внутреннюю часть грудной полости, с отложением на ней частиц фибрина (фибринозный, сухой плеврит) или с развитием выпота в плевральную полость (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический или гнойный плеврит).

Пространство между слоями плевры (плевральная полость) обычно заполнено смазочной жидкостью, которая гарантирует равномерное расширение и сокращение легких при дыхании. При плеврите часть плевры воспаляется и грубеет, приводя к тому, что два слоя мембраны начинают тереться друг о друга, вызывая боль. Плеврит может развиться у людей любого возраста. Большинство случаев заболевания возникает из-за инфекций и при соответствующем лечении проходит через несколько дней или недель. Однако некоторые случаи бывают вызваны более серьезными болезнями, например, волчанкой или легочной эмболией.

Плеврит может быть проявлением разнообразных заболеваний, которые диагностируются на основании характерных признаков. Однако весьма часто он протекает как самостоятельное заболевание без определенной причины; в таких случаях следует прежде всего думать о скрытопротекающем туберкулезном процессе, при котором воспаление плевры является по существу своеобразной параспецифической реакцией организма.

Сухой плеврит выявляется иногда после простуды, травмы грудной клетки, а также при инфаркте легкого, абсцессе легкого, уремии, системной красной волчанке, системной склеродермии и т. д.

Если воспаление сильное, жидкость может накапливаться в плевральной полости; это заболевание называется выпотом в плевральную полость. Избыток жидкости часто обеспечивает смазку, которая ослабляет боль, но она может также сжать расположенное ниже легкое и затруднить дыхание. Хотя выпот в плевральную полость часто связан с плевритом, он может происходить и в отсутствии плеврита (в частности, при сердечной недостаточности). Поскольку плеврит и выпот в плевральную полость являются не болезнями, а проявлением основного заболевания, то именно от степени его серьезности зависит результат лечения.

Причины

Симптомы

Болезнь протекает с общим недомоганием, болями в грудной клетке, с повышением температуры. Боли, связанные с плевритом, усиливаются при дыхании, кашле, имеют ограниченную локализацию. Наиболее характерный симптом — шум трения плевры различной интенсивности. Для отличия шума трения плевры от крепитации рекомендуется выслушивание при глубоком дыхании и надавливании фонендоскопом, при этом шум трения плевры усиливается. В крови находят небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Заболевание протекает благоприятно, заканчиваясь выздоровлением через 1—2 нед, иногда после него остаются плевральные спайки.

Симптомы плеврита: умеренная, но постоянная боль в груди, ухудшающаяся при глубоком дыхании, кашле, чихании. Боль может отдаваться в плечо, нижнюю часть груди или живот, но обычно она затрагивает только одну сторону тела. Реже боль острая и кратковременная. Могут появиться и другие симптомы, например, лихорадка, озноб и головная боль из-за основной болезни. . Быстрое неглубокое дыхание. . Сухой кашель. . Никаких симптомов из-за выпота в плевральную полость. При сильном выпоте может появиться одышка.

Диагностика

Лечение

Лечение проводят противовоспалительными средствами (ацетилсалициловая кислота, анальгин, индометацин и др.). Местно применяют горчичники. При резкой боли назначают кодеин, промедол. При отсутствии видимой причины болезни и подозрении на туберкулез проводят специфическое противотуберкулезное лечение (фтивазид, ПАСК, стрептомицин).

Необходимо вылечить основные заболевания. Например, для лечения бактериальной пневмонии дают антибиотики. . Могут рекомендоваться лекарства, снимающие боль. . Нетугое обертывание груди эластичным бинтом или помещение подушки на пораженную сторону при кашле также может помочь ослабить боль. Если выпот в плевральную полость затрудняет дыхание, жидкость может быть отсосана иглой. . В очень серьезных случаях повторяющихся выпотов в плевральную полость, например таких, которые происходят при неоперабельном раке, в плевральную полость вводят антибиотик доксициллин, тальк или препарат против рака. Лекарства вызывают рубцевание и слияние двух слоев плевры, таким образом предотвращая повторения болезни.

Виды плевритов

Экссудативный плеврит чаще бывает серозным или серозно-фибринозным, обычно он представляет собой токсико-аллергическую реакцию при туберкулезе, хотя первичный очаг обычно не выявляется и лишь иногда обнаруживается позже. Собственно туберкулезное поражение плевры наблюдается редко. Иногда выпотной плеврит развивается в результате опухоли, которая также может протекать скрытно. Нередко серозно-фибринозный плеврит развивается при крупозной пневмонии, инфаркте легкого, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.

Симптомы. Болезнь начинается с появления боли в боку, общего недомогания, снижения аппетита, иногда с повышения температуры. С появлением выпота боль исчезает, а с его нарастанием увеличивается одышка, которая связана со сдавлением легкого и смещением средостения.

При исследовании находят отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторно имеется тупость, причем верхняя граница ее спускается кзади от лопаточной линии вниз к позвоночнику. В области тупости дыхание не проводится, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании, а также при плевральной пункции (для уточнения характера выпота). При пункции получают жидкость лимонно-желтого цвета, при наличии фибрина в ней обнаруживают сгусток. В плевральной жидкости определяют содержание белка и исследуют осадок. При плеврите концентрация белка превышает 3 %, а в осадке определяются лейкоциты, в основном лимфоциты. При более низком содержании белка следует думать о транссудате, который развивается у больных с большой задержкой жидкости в результате сердечной недостаточности и заболевания почек.

Геморрагический плеврит характеризуется появлением большого числа эритроцитов в выпоте, что придает плевральной жидкости красноватый оттенок. Встречается при злокачественных опухолях в легких, травме грудной клетки, инфаркте легкого, а также у больных геморрагическими диатезами. Клиническая картина геморрагического плеврита в основном соответствует симптомам серозно-фибринозного плеврита.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) чаще связан с пневмонией, абсцессом легкого, септикопиемией, реже с туберкулезом. Болезнь отличается тяжелым течением, сопровождается упорной высокой лихорадкой, большими размахами температуры в течение суток, ознобами, потами. Обычно имеется одышка, в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ. При затяжном течении гнойный выпот ограничивается швартами, появляются изменения пальцев в виде барабанных палочек, может развиться амилоидоз.

Лечение. При выпотном плеврите в любом случае необходимы госпитализация, временное соблюдение постельного режима, полноценное питание, богатое белками и витаминами. Применяют противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота до 3 г/сут), при серозно-фибринозном плеврите в более тяжелых случаях назначают преднизо-лон до 20—30 мг/сут. Поскольку частой причиной плеврита является туберкулез, лечение преднизолоном при невыясненной этиологии заболевания сочетают с противотуберкулезными средствами: стрептомицином, фтивази-дом. При значительном выпоте показана плевральная пункция с удалением жидкости и введением в плевральную полость 200 мг гидрокортизона. При определенной этиологии заболевания необходимо лечение основного заболевания. Лечение эмпиемы плевры возможно только хирургическим путем.

Туберкулезный плеврит может возникать контактным (с пораженных участков легкого или лимфатических узлов), лимфогенным или гематогенным путем. Воспалительный процесс в плевре может развиваться на фоне гиперсенсибилизации организма у больных первичным, инфильтративным или диссеминированным туберкулезом.

Плеврит бывает нередко первым проявлением туберкулеза, когда в организме еще нет другой локализации болезни. Он может быть сухим или экссудативным.

При остро развивающемся плеврите на первый план обычно выступает болевой синдром. При осмотре определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Пальпаторно выявляются болезненность и напряжение мышц. Перкуторный звук над воспаленной плеврой укорочен, дыхание ослаблено. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры. При большом количестве экссудата перкуторно определяется характерная верхняя косая граница притупления, межреберные промежутки сглаживаются или выбухают. Дыхание над выпотом не прослушивается. Нарастают одышка, симптомы интоксикации, температура тела может быть высокой или субфебрильной. Больные предпочитают положение на пораженной стороне. Отмечаются учащение пульса, глухие тоны сердца, смещение сердечного толчка в противоположную от экссудата сторону.

Рентгенологически при фибринозных плевритах различной локализации выявляется диффузное понижение прозрачности соответствующих отделов, при экссудативных — интенсивная тень с косой верхней границей. При междолевых плевритах в боковой проекции выявляются характерные линзообразные тени по ходу плевральных щелей. Важным диагностическим признаком является характер экссудата, полученного при пункции плевральной полости. Для туберкулезного плеврита характерен серозный экссудат с относительной плотностью до 1022 и содержанием белка от 3 до 6 %. В клеточном составе преобладают лимфоциты. Методом посева, реже методом флотации могут обнаруживаться БК.

Течение и исход плеврита зависят от характера основного туберкулезного процесса. Легче протекают перифокальные, «реактивные» плевриты, не сопровождающиеся развитием специфического воспаления плевры. При диссеминированном туберкулезе они могут рецидивировать, экссудат может быть геморрагическим, длительно не рассасывающимся.

При прорыве в плевральную полость казеозных масс из расплавившегося очага или каверны могут развиваться тяжелейшие осложнения в виде гнойного плеврита — эмпиемы и спонтанного пневмоторакса. Гнойные плевриты чаще начинаются остро, протекают с ознобом, болями, одышкой, температура тела может быть гектической, резко выражены симптомы интоксикации. Гнойные туберкулезные плевриты могут протекать и при нормальной температуре.

Лечение туберкулезного плеврита проводят по общепринятым принципам. При больших выпотах делают лечебные пункции с удалением экссудата и введением в плевральную полость туберкулостатических средств. При выраженной гиперсенсибилизации необходимы гормональная терапия, большие дозы аскорбиновой кислоты.

Антибактериальную терапию проводят длительно сочетанием нескольких препаратов в зависимости от основного процесса. У впервые заболевших лечение начинают с назначения трех препаратов I ряда. После ликвидации острых явлений необходимы физиотерапия и лечебная физкультура, способствующие лучшему рассасыванию плевральных сращений и излечению с наименьшими остаточными изменениями.

Лечение гнойного плеврита проводится систематическими аспирациями гноя. В тех случаях, когда гной густой, промывают плевральную полость изотоническим раствором хлорида натрия и вводят туберкулостатические препараты внутриплеврально. Общая терапия должна включать специфические и противовоспалительные препараты широкого спектра, так как в случаях прорыва висцеральной плевры имеет место смешанная инфекция. Стойкое излечение возможно только при облитерации плевральной полости. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение — плеврэктомия, а при тяжелом легочном процессе и образовании легочно-плевральных свищей — плевропульмонэктомия.

Профилактика

Обновлено: 2019-07-10 00:53:39

Плеврит - воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

В норме плевра представляет собой тонкую прозрачную оболочку. Наружный листок плевры покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра), а внутренний - легкие, органы средостенья и диафрагму (висцеральная плевра). Между листками плевры в нормальных условиях содержится небольшое количество жидкости.

Причины плеврита

В зависимости от причины возникновения все плевриты делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные плевриты связаны с жизнедеятельностью болезнетворных организмов. Возбудителями инфекционного плеврита могут стать:

Как правило, такие плевриты возникают на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких, реже при абсцессе легкого или поддиафрагмального пространства.

Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:

Злокачественные опухоли. Это может быть как первичная опухоль плевры, так и метастатическое поражение при опухоли другого органа.
системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, системные васкулиты.
травма грудной клетки и оперативное вмешательство.
инфаркт легкого после тромбоэмболии легочной артерии.
инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера).
ферментативный плеврит при остром панкреатите, когда ферменты поджелудочной железы растворяют плевру и оказываются плевральной полости.
терминальная стадия хронической почечной недостаточности (уремический плеврит).

Для возникновения инфекционного плеврита необходимо проникновение микроорганизмов в плевральную полость. Это может происходить контактным путем из очагов инфекции легочной ткани, лимфогенным путем с током лимфы, гематогенным - при циркуляции возбудителя в крови. В более редких случаях возможно прямое проникновение возбудителя из окружающей среды при ранениях грудной клетки, а также в ходе операции. Проникшие микроорганизмы вызывают воспаление плевры с пропотеванием жидкости (экссудата) в плевральную полость. Если сосуды плевры функционируют нормально, то эта жидкость всасывается обратно. На плевральных листках оседает фибрин (белок, в значительном количестве содержится в выпоте), формируется сухой плеврит. При большой интенсивности процесса сосуды плевры не могут справиться с большим объемом экссудата, он накапливается в замкнутой полости. В этом случае диагностируется экссудативный плеврит.

При новообразованиях токсические продукты опухоли повреждают плевру, что приводит к образованию экссудата и значительно затрудняет его обратное всасывание. При системных заболеваниях, а также при васкулитах , плеврит обусловлен поражением мелких сосудов плевры. Травматические плевриты возникают как реакция плевры на кровоизлияние. Плеврит при хронической почечной недостаточности связан с действием уремических токсинов. Ферментативный плеврит связан с раздражением плевры ферментами из поврежденной поджелудочной железы. При инфаркте легкого неинфекционное воспаление контактным путем переходит на плевру. А при инфаркте миокарда ведущую роль в возникновении плеврита играет нарушение иммунитета.

Симптомы плеврита

В большинстве случаев сухой плеврит развивается остро. Пациенты обычно четко указывают время появления заболевания. Характерны жалобы на боли в грудной клетке, повышение температуры тела, выраженную общую слабость.

Боль в грудной клетке связана с раздражением нервных окончаний плевры фибрином. Боль чаще односторонняя на стороне поражения, достаточно интенсивная, с тенденцией к усилению при глубоком вдохе, кашле, чихании. Температура тела повышается до 38°С, редко выше. При постепенном начале заболевания в первое время температура тела может быть нормальной. Также беспокоит общая слабость, потливость, головная боль, непостоянные боли в мышцах и суставах.

При экссудативном плеврите симптомы обусловлены скоплением жидкости в плевральной полости. Жалобы различаются в зависимости от варианта начала заболевания. Если экссудативный плеврит возник после фибринозного, то тогда удается проследить четкую хронологию событий. В начале заболевания больного беспокоит интенсивная односторонняя боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе. Затем, когда образуется экссудат, боль исчезает, и на её место приходит чувство тяжести, давления в грудной клетке, одышка. Также может отмечаться сухой кашель, повышение температуры тела, общая слабость. Если экссудативный плеврит возникает первично, то в этом случае болевой синдром не характерен. При этом пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потливость, повышение температуры, головную боль. Через несколько дней появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, а при большом количестве экссудата - в покое. При этом неспецифические симптомы интоксикации усиливаются.

При появлении вышеуказанных жалоб необходимо срочно обратиться к терапевту . При прогрессивном ухудшении состояния (нарастание температуры тела, появления затруднения дыхания, усиления одышки) показана госпитализация в стационар.

Диагностика плеврита

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом, можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков-СРБ, серомукоида и других.

Инструментальные методы играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса. При рентгенографии легких в случае фибринозного плеврита удается определить высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, ограничение подвижности легочного края при дыхании, а также уплотнение листков плевры.

Рентгенография легких при фибринозном плеврите. Стрелкой показана утолщенная плевра.

При экссудативном плеврите характерным является поджатое, уменьшенное в размерах легкое на стороне поражения, ниже которого виден слой жидкости однородный или с включениями.

Рентгенография легких при экссудативном плеврите. Стрелкой показан слой жидкости.

УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите выявляет отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эсcудативном-слой жидкости ниже легкого. Характер выпота, а нередко, и причина возникновения плеврита, определяется на основании анализа экссудата, полученного в результате плевральной пункции.

Лечение плеврита

Лечение плевритов должно быть комплексным, индивидуальным и направленным на основную причину заболевания. При плевритах, вызванных инфекциями, показано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение первых нескольких дней. Затем, после определения возбудителя, рекомендована специфическая терапия. Также применяются противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин) и десенсибилизирующая терапия.

Неинфекционные плевриты , как правило, являются осложнением другого заболевания. Поэтому, наряду с неспецифическим лечением, необходимо комплексное лечение основного заболевания.

Хирургическая эвакуация экссудата производится в следующих случаях:

Большом объеме экссудата (обычно доходящего до II ребра);
при сдавлении экссудатом окружающих органов;
для предотвращения развития эмпиемы (образование гноя в плевральной полости) плевры.

Плевральная пункция проводится, как правило, в стационарных условиях. Данная манипуляция осуществляется в положении больного сидя на стуле с опорой вперед на руки. Как правило, пункцию проводят в восьмом межреберье по задней поверхности грудной клетки. Производят обезболивание места предполагаемой пункции раствором новокаина. Длинной толстой иглой хирург послойно прокалывает ткани и попадает в плевральную полость. По игле начинает стекать экссудат. После удаления нужного количества жидкости хирург удаляет иглу, на место прокола накладывается стерильная повязка. После проведения пункции больной в течение нескольких часов находится под наблюдением специалистов из-за опасности падения давления или развития осложнений, связанных с техникой пункции (гемоторакс, пневмоторакс). На следующий день рекомендуется контрольная рентгенография органов грудной клетки. После этого при хорошем самочувствии пациент может быть отправлен домой. Плевральная пункция не является сложной медицинской манипуляцией. Предоперационной подготовки, а также последующей реабилитации, как правило, не требуется.

Для фибринозного плеврита характерно благоприятное течение. Обычно через 1-3 недели лечения болезнь заканчивается выздоровлением. Исключение составляет плеврит при туберкулезе, для которого характерно длительное вялотекущее течение.

В течение экссудативного плеврита выделяется несколько стадий: на первой стадии происходит интенсивное образование экссудата и выявляется вся вышеописанная клиническая картина. Эта стадия в зависимости от причины воспаления и от сопутствующего состояния больного протекает 2-3 недели. Затем наступает стадия стабилизации, когда экссудат больше не образуется, но и обратное всасывание его минимальное. В финале заболевания происходит удаление эксcудата из плевральной полости естественным или искусственным путем. После удаления экссудата очень часто между плевральными листками образуются соединительнотканные тяжи - спайки. Если спаечный процесс выражен, то это может привести к нарушению подвижности легких при дыхании, развитию застойных явлений, при которых возрастает риск повторного инфицирования. В целом, в большинстве случаев, у пациентов с экссудативным плевритом после лечения возникает полное выздоровление.

Осложнения плеврита

К осложнениям плеврита относятся: формирование спаек плевральной полости, эмпиема плевры, расстройство кровообращения вследствие сдавления сосудов большим количеством экссудата. На фоне воспаления, особенно при длительно текущих или рецидивирующих плевритах, происходит утолщение листков плевры, сращение их между собой, а также образование спаек. Эти процессы деформируют плевральную полость, приводя к нарушению дыхательной подвижности легких. Кроме того, за счет сращения перикарда с плевральным листком возможно смещение сердца. При выраженном спаечном процессе высок риск развития дыхательной и сердечной недостаточности. В этом случае показано хирургическое разделение плевральных листков, удаление спаек. Эмпиема плевры возникает при нагноении экссудата.

Прогноз при развитии эмпиемы плевры всегда серьезный, у пожилых и ослабленных больных летальность составляет до 50%. Заподозрить нагноение экссудата можно в следующих случаях:
при сохранении высокой температуры тела или возвращении лихорадки на фоне антибиотикотерапии.
при появлении или усилении болей в грудной клетке, одышки.
при сохранении высокого уровня лейкоцитов крови на фоне антибиотикотерапии, а также присоединении анемии.

Для диагностики эмпиемы плевры необходимо выполнение плевральной пункции. При наличии в пунктате гноя, большого количества лейкоцитов и бактерий, диагноз эмпиема плевры не вызывает сомнений. Лечение хирургическое, заключается в эвакуации гнойного содержимого, промывание плевральной полости растворами антисептиков, а также массивная антибиотикотерапия.

Другим опасным осложнением экссудативного плеврита является сдавление и смешение кровеносных сосудов при накоплении большого объема жидкости. При затруднении притока крови к сердцу наступает смерть. Для спасения жизни больного в экстренном порядке показано удаление жидкости из плевральной полости.

Врач терапевт Сироткина Е.В.