Поведенческая психотерапия третьего поколения. Поведенческая терапия детей и подростков

Поведе́нческая терапи́я; бихевиора́льная терапи́я (от англ. behaviour - «поведение») - одно из ведущих направлений современной психотерапии . Поведенческая психотерапия основана на теории научения, а также на принципах классического и оперантного обуславливания. В основе этой формы психотерапии лежит идея, что симптомы некоторых психических расстройств обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам. Поведенческая психотерапия ставит своей целью устранение нежелательных форм поведения и выработку полезных для клиента навыков поведения. Наиболее успешно поведенческая терапия применяется для лечения фобий , поведенческих расстройств и зависимостей, то есть тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для терапевтического вмешательства. Научной базой поведенческой психотерапии является теория бихевиоризма .

История

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений, то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца XIX века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов.

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927) и Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Джона Уотсона. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. (См. ещё: рефлексология)

Уже в 1915-1918 годах В. М. Бехтерев предложил метод «сочетательно-рефлекторной терапии». И. П. Павлов стал создателем теории об условных и безусловных рефлексах и о подкреплении, с помощью которого поведение может быть изменено (благодаря выработке желательных условных рефлексов или «угасанию» нежелательных условных рефлексов). Проводя эксперименты с животными, Павлов установил, что если кормление собаки сочетается с нейтральным стимулом, например, со звоном колокольчика, то в дальнейшем этот звук будет вызывать слюноотделение у животного. Павлов также описал феномены, связанные с выработкой и исчезновением условных рефлексов:

Угасание условного рефлекса: если в течение определенного времени нейтральный стимул больше не сопровождается подкреплением (например, звон колокольчика не сопровождается кормлением), то выработанный ранее условный рефлекс постепенно исчезает.
Генерализация условного рефлекса: рефлекторный ответ может возникнуть не только под воздействием подкрепляемого стимула, но и под воздействием стимулов, более или менее близких к нему. В дальнейшем эта идея была использована для создания теории фобий: например, если изначально фобия пациента касалась лишь какой-то конкретной ситуации, то в дальнейшем, под воздействием процесса генерализации, страх будут вызывать все большее количество ситуаций, имеющие какое-либо сходство с тем, что вызывало страх в начале.

Таким образом, Павлов доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. Позднее метод Павлова получил название классического обуславливания.

Идеи Павлова получили дальнейшее развитие в работах американского психолога Джона Уотсона (1878-1958). Уотсон пришел к выводу, что классическое обуславливание, которое Павлов наблюдал у животных, существует также и у людей, и именно оно является причиной возникновения фобий. В 1920 году Уотсон провел эксперимент с грудным ребёнком. В то время, как ребёнок играл с белой крысой, экспериментаторы вызывали у него страх с помощью громкого звука. Постепенно ребёнок начал боятся белых крыс, а позднее также и любых пушистых животных. (См. ещё: метод «свиста» (НЛП))

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила сходный метод для излечения ребёнка от фобии. Ребёнок боялся кроликов, и Мэри Джонс использовала следующие приемы:

Кролика показывали ребёнку издалека, во время кормления ребёнка.
В момент, когда ребёнок видел кролика, экспериментатор давал ему игрушку или конфету.
Ребёнок мог наблюдать, как другие дети играют с кроликами.
По мере того, как ребёнок привыкал к виду кролика, животное подносили все ближе и ближе.

Благодаря применению этих приемов страх у ребёнка постепенно исчез. Таким образом, Мэри Джонс создала метод систематической десенсибилизации , который успешно применяется для лечения фобий. Психолог Джозеф Вольпе (1915-1997) назвал Джонс «матерью поведенческой терапии».

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874-1949). В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе.

Вольпе проделал следующий эксперимент: поместив в клетку кошек, он подвергал их ударам электрического тока. У кошек очень скоро развилась фобия: они начали бояться клетки, если их приближали к этой клетке, они пытались вырваться и убежать. Затем Вольпе начал постепенно уменьшать дистанцию между животными и клеткой и давать кошкам корм в тот момент, когда они оказывались рядом с клеткой. Постепенно страх у животных исчез. Вольпе предположил, что с помощью сходного метода могут быть устранены фобии и страхи у людей. Таким образом был создан метод систематической десенсибилизации. Вольпе использовал этот метод главным образом для лечения фобий, социофобии и сексуальных расстройств, связанных с повышенной тревожностью.

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера, создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий, в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») .

Эдуард Торндайк (1874-1949), проводя эксперименты с животными, сформулировал два закона, которые до сих пор используются в поведенческой психотерапии:

«Закон упражнения» (англ. Law of exercise), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
«Закон эффекта» (англ. Law of effect): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

Фредерик Скиннер (1904-1990) продолжил исследования Торндайка и внес существенный вклад в развитие теории оперантного обуславливания. С точки зрения Скиннера, как у животных, так и у людей вероятность появления того или иного поведения напрямую связана с тем, к каким последствиям приводило это поведение в прошлом. В частности, Скиннер установил, что к исчезновению того или иного паттерна поведения может привести не только неприятный для индивида результат, но и отсутствие какого-либо результата. Разница заключается лишь в том, что при наличии неприятного результата паттерн поведения исчезает быстрее, чем при отсутствии какого-либо результата.

Метод классического обуславливания применялся также в клинике условно-рефлекторной терапии Эндрю Сальтера (1914-1996).

Идеи поведенческой терапии получили широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка (1916-1997) в начале 1960-х годов. Айзенк определил поведенческую терапию как применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств. В 1963 г. был основан первый журнал, посвященный исключительно поведенческой психотерапии «Behavior Research and Therapy».

В 1950-1960 годах теория поведенческой терапии развивалась в основном в трех исследовательских центрах:

В ЮАР - Вольпе, Арнольд Лазарус и Стенли Рахман. Эта группа разрабатывала главным образом методы тренинга самоутверждения и систематической десенсибилизации.
В США ученики Скиннера Огден Линслей и Теодоро Айлон начали применять принципы оперантного обуславливания для лечения психических больных, в том числе с помощью методики жетонного подкрепления. Кроме того, в Стэндфордском университете работала группа Альберта Бандуры и Ричарда Х. Уолтерса (англ. Walters Richard H.), занимавшаяся развитием теории научения.
В Институте психиатрии при Лондонском Университете работали Шапиро (англ. Shapiro M.B.), Йетс (англ. Yates A.J.) и Айзенк.

Оформление поведенческой психотерапии как самостоятельного направления произошло около 1950 года. Популярности этого метода способствовало растущее недовольство психоанализом, из-за недостаточной эмпирической базы аналитических методов, а также из-за длительности и высокой стоимости аналитической терапии в то время как поведенческие методики доказали свою результативность, причем эффект достигался всего за несколько сеансов терапии.

К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе.

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в неё может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путём. Арнольд Лазарус назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией». Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности,диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов, «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля» .

Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия».

Показания

Поведенческая психотерапия применяется при широком спектре расстройств: при психических и так называемых психосоматических расстройствах, а также при чисто соматических заболеваниях. Она особенно полезна при лечении тревожных расстройств, в частности при панических расстройствах , фобиях , навязчивостях, а также лечении депрессий и других аффективных расстройств , нарушениях приёма пищи , сексуальных проблемах, шизофрении , асоциальном поведении, расстройствах сна и внимания, гиперактивности , аутизме , трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также при языковых и разговорных проблемах.

Кроме того, поведенческая психотерапия может использоваться для преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного артериального давления, головных болей, астмы и некоторых желудочно-кишечных заболеваний, в частности энтеритов и хронических болей.

Основные принципы

Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что шаблоны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств. Например, при депрессии социальная изоляция является не только следствием депрессии, но и фактором, который утяжеляет депрессивное состояние пациента. Предполагается, что поведение может быть изменено с помощью применения тех или иных терапевтических методов.
В поведенческой терапии используются лишь методы, эффективность которых была подтверждена экспериментальным путём, причем предпочтение отдается техникам, которые имеют однозначно позитивное влияние.
Исходным пунктом терапии является проблема, которая беспокоит пациента в данный момент. Одним из основных принципов поведенческой терапии является правило «здесь и теперь».
«Принцип минимального вторжения» (Kafner, 1991) постулирует, что в поведенческой терапии следует вмешиваться во внутреннюю жизнь пациента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем.
Относительность понятий «здоровье-болезнь» и «норма-отклонение». Поведенческий терапевт не навязывает клиенту свои представления о том, что является нормальным и здоровым поведением - целью терапии является выработка поведения, которое будет оптимальным и желательным для данного конкретного клиента.
В поведенческой терапии обычно терапевт играет активную и директивную роль. Техника «выговаривания» своих проблем и переживаний в поведенческой терапии не приветствуется. Пациент главным образом отвечает на вопросы, которые ему задают, и выполняет упражнения, которые рекомендует терапевт. Терапевт обычно работает по заранее выработанному плану, от которого он не отступает без необходимости.
Одной из особенностей поведенческой терапии является то, что в ней иногда используется помощь членов семьи пациента (с согласия пациента), например, для выполнения «домашних заданий», для помощи при самонаблюдении, для усиления мотивации, и т. д.

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния клиента

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным анализом поведения ». На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

Насколько часто?
Как долго он длится?
При этом в поведенческой терапии принимается во внимание лишь то, что может быть наблюдаемо. Например, вместо того, чтобы говорить о страхе, который он испытывает, пациент должен рассказать о конкретных ощущениях связанных со страхом (сердцебиение, нарушения дыхания, и т. д.)

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой» для пациента, то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснить, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими. Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или «отправной точкой» (англ. baseline). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии.

Составление плана терапии

В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:

Тяжесть проблемы, то есть то, насколько большой ущерб данная проблема приносит пациенту (например, препятствует его профессиональной деятельности) или представляет опасность для пациента (например, тяжелая алкогольная зависимость);
То, что вызывает наиболее неприятные ощущения (например, панические атаки);
«Центральность» проблемы. Этот критерий учитывает, насколько решение данной проблемы поможет решению прочих проблем пациента.

В случае недостаточной мотивации пациента или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики.

Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.

Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения.

В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.

В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:

Когда и как проявляется данный тип поведения?
Насколько часто?
Как долго он длится?
Что является «пусковым механизмом» и подкрепляющими факторами данного паттерна поведения?
Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводится лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма, любое поведение (как адаптивное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптивного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптивного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» - поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Как подчеркивает Джудит Бек, терапия, ориентированная на изменение поведения, не устраняет раз и навсегда проблемы клиента. Целью терапии является лишь научение тому, как справляться с трудностями по мере их появления, то есть «стать своим собственным психотерапевтом» . Известный поведенческий психотерапевт Махони (англ. Mahoney, 1976) считает даже, что клиент должен стать «ученым-исследователем» собственной личности и своего поведения, что поможет ему решать проблемы по мере их возникновения (в поведенческой терапии это обозначается термином самоменеджмент) . По этой причине на завершающем этапе терапии терапевт спрашивает клиента о том, какие приемы и методики оказались наиболее полезными для него. Затем терапевт рекомендует применять эти приемы самостоятельно, не только при возникновении проблемы, но и в профилактических целях. Терапевт также обучает клиента распознавать признаки возникновения или возвращения проблемы, поскольку это позволит клиенту принять заблаговременные меры для того, чтобы справиться с проблемой или, по крайней мере, уменьшить негативный эффект этой проблемы.

Методы поведенческой терапии

Имитационное научение - при использовании этого метода клиенту предлагается наблюдать и имитировать желательные паттерны поведения (например, поведение терапевта или ассистента терапевта). Для этого может использоваться не только «живая модель» (реальный человек), но и «символическая модель», которой может быть герой книги или образ, созданный воображением самого клиента. Одной из форм научения по образцу является самомоделирование. Этот прием заключается в том, что терапевт производит видеозапись успешных моментов поведения клиента, а затем демонстрирует клиенту эту видеозапись.
Ролевой тренинг - методика, используемая для научения определенным типам поведения (например, тренинг навыков общения), является разновидностью ролевой игры. Эффект ролевого тренинга основан на сочетании приемов конфронтации, систематической десенсибилизации (что способствует снижению тревожности) и подкреплении удачного поведения в виде положительной обратной связи со стороны терапевта. При применении этой техники пациент и терапевт разыгрывают проблемную ситуацию. Эта техника может быть также использована в групповой терапии. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда это делает терапевт или кто-то из членов группы, что позволяет пациенту увидеть свою проблему со стороны, а также понять, что в этой проблемной ситуации можно действовать по-другому.
Биологическая обратная связь - методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).
Методы отучивания (аверсивная терапия)
Систематическая десенсибилизация
Имплозивная терапия
Шейпинг (моделирование поведения)
Метод аутоинструкций
Стресс-прививочная терапия
Метод «остановки мысли»

Методы поведенческой терапии в образовательной практике

Функциональный анализ поведения - дисциплина, основанная на научных взглядах Б. Ф. Скиннера, а частности, на концепции оперантного обусловливания. Ведущим методом анализа поведения является метод функциональной оценки - выявления антецедентов (предшествовавших условий) и постцедентов (последствий) определенных действий с целью нахождения факторов, связанных с проявлением интересующего терапевта поведения. Прикладной анализ поведения - технологическая реализация функционального анализа поведения: методы разбора и изменения условий с целью коррекции поведения. Прикладной анализ поведения применяется в системе образования как для улучшения показателей - учебной успеваемости, дисциплины, посещаемости у всех детей, так и для инклюзии детей с ограниченными возможностями здоровья и проблемами с социальнизацией (например, с РАС) в общеобразовательные классы.

Проблемы, возникающие в ходе терапии

Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.
Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы.

Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии , помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;
Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;
Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые ещё не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).
Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.
Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.
Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искаженные когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе. Для поведенческой терапии характерны следующие ошибки:

Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.
Для неопытных поведенческих терапевтов характерны отступления от предварительно выработанного плана терапии: терапевт может перейти к устранению новой проблемы, не завершив работу с предыдущей проблемой. Все это снижает эффективность терапии и уменьшает мотивацию клиента. По этой причине в поведенческой терапии рекомендуется заранее составлять четкий и реалистический план работы; терапевт должен, насколько возможно, следовать этому плану и не менять его без согласования с клиентом. Если изменение плана все-таки необходимо, не следует импровизировать - терапевт должен, совместно с клиентом, выработать новый план работы.
Иногда терапевт работает лишь с отдельными симптомами и проблемами, которым соответствуют те или иные техники. При этом не принимается во внимание и не анализируется целостная картина нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может привести к обратному негативному эффекту. По этой причине поведенческий психотерапевт должен обладать углубленными знаниями о клинической картине и психологических механизмах различных синдромов и патологий, и в своей работе он всегда должен стремиться к пониманию того, что стоит за той или иной частной проблемой.

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия не должна применяться в следующих случаях:

психозы в стадии обострения;
тяжелые депрессивные состояния ;
глубокая умственная отсталость .

В этих случаях основной проблемой является то, что пациент неспособен понять, для чего он должен выполнять упражнения, которые рекомендует психотерапевт.

В случае наличия у пациента личностных расстройств поведенческая терапия возможна, но она может оказаться менее эффективной и более длительной, поскольку терапевту будет труднее добиться активного сотрудничества со стороны пациента. Недостаточно высокий уровень интеллектуального развития не является препятствием для проведения поведенческой терапии, но в этом случае предпочтительно использовать простые техники и упражнения, цель которых пациент способен понять.

Поведенческая психотерапия третьего поколения

Новые направления в поведенческой психотерапии объединяются под термином «поведенческая терапия третьего поколения». (См., например, «Acceptance and Commitment Therapy» (англ.) и «Диалектическая поведенческая терапия»).

12 месяцев ago

Со времен Платона ученые мужи думали над вопросом, что же движет поведением человека, что является его истинными мотивами. Эллинские философы на первый план выдвигали идеи вещей, а поведение человека лишь проявлением их. Христианские богословы средних веков видели в деяниях людей промысел Божий и козни Лукавого.

На смену христианскому мироощущению пришла классическая немецкая философия. Кант проповедовал первичность человеческих представлений над объективной реальностью и моралью, как «вещью в себе» и главным побудительным мотивом поступков человека. Гегель привнес в представления человека о самом себе диалектику и борьбу противоположностей.

Эстафету приняли Людвиг Фейербах с антропологическим материализмом, Карл Маркс и Фридрих Энгельс – теоретики классовой борьбы, а также успешный практик их идей, наш соотечественник Владимир Ленин. В конце 19, начале 20 века очень популярен был австрийский доктор Зигмунд Фрейд и его теория бессознательного.

Параллельно с психологией бессознательного, а отчасти и как реакция на нее, родилось бихевиоральное направление, отрицавшее первичность сознания человека в его поведении, и выступало категорически против выделения сознания, как обособленного феномена. Любые проявления сознания – чувства, эмоции, мысли – бихевиористы считали условными рефлексами, вырабатываемыми человеком в течении жизни.

Бихевиоризм это научный системный взгляда на поведение млекопитающих. Он предполагает, что любое поведение обусловлено реакциями на внешние раздражители – рефлексами и действиями, связанными с получением вознаграждения – подкрепления или наказания.

Собственно, само название бихевиоризм происходит от английского слова behaviour, что переводится как поведение.

Бихевиоризм как наука о поведении

Смысл идей бихевиоризма заключается в том, что любое поведение человека обусловлено реагированием его на внешнюю окружающую среду. Это может быть реакция на существующую ситуацию, либо поступки человека, направленные на получение того или иного подкрепления, либо поведение, обусловленное стремлением избежать наказания.

Торндайк

Начало бихевиоризма было положено американским педагогом и психологом Эдвардом Торндайком в его экспериментах над животными. Он вывел две закономерности:

«Закон упражнения» — по-русски бы мы выразили его пословицей «повторенье-мать ученья» — его смысл в том, что учение происходит быстрее при повторении определенного действия;

«Закон эффекта» — акт, который вызывает удовольствие быстрее и сильнее закрепляет связь между ситуацией и реакцией, действие, которое напротив приносит неудовольствие, связь между ситуацией и реакцией ослабляет.

Торндайк вывел метод проб и ошибок, в котором ситуация, сама по себе является стимулом, а поведение вырабатывается в ходе актов (действий). Торндайк выстроил концепцию, основанную на том, что поведение определяется чувствами: удовольствия и дискомфорта.

Павлов

Иван Петрович Павлов, российский и советский физиолог, в начале 20 века, также проводил эксперименты на животных с целью определить взаимосвязь реакций и стимулов. Он определил наличие у животных врожденных рефлексов, заложенных природой, а также возможность создавать искусственно некоторые рефлексы с помощью стимулирования.

Уотсон

Соотечественник Торндайка Джон Бродес Уотсон отрицал существование сознания как такового. С его точки зрения, психология – это естественнонаучная дисциплина, цель которой расчет реакций человека на те или иные стимулы, предвидение его поведения и его контроль. В своих исследованиях он пошел дальше Павлова, ставя эксперименты над маленькими детьми. Он выяснить три первичных реакции – любовь, страх и гнев. Все остальное поведение, по мнению Уотсона, это наслоение на первичное реактивное поведение. Эксперименты Джона Уотсона пришлись не по вкусу пуританской американской публике, а их выводы носили сомнительную достоверность.

Уотсон отвергал возможность самонаблюдения, и пытался разобраться в мотивах поведения используя только внешнее наблюдение.

Скиннер

Но настоящую революцию бихевиористский подход пережил с появлением исследований Борреса Фредерика Скиннера. Скиннер был основателем философского бихевиористического учения – радикальный бихевиоризм.

В противовес Уотсону и Павлову, строивших свои умозаключения на рефлексах и условиях их появления, Скиннер пришел к выводу, что вообще весь процесс получения данных и формирования поведения зависит от стимулов и подкреплений или ужесточения наказания.

Прежде всего, Скиннер предложил разделить факты – ими должна заниматься наука и домыслы, идеи, моральные ценности – эти вещи должны остаться в разделе философии, религии, этики.

Фактом является все, что можно увидеть, проверить и измерить – в психологии единственным таким фактом может быть наблюдаемое поведение объекта. Для поведения всегда есть причина – стимул. Любые действия человека обусловлены стимулами.

Если действие происходит после стимулирование, то по Скиннеру, оно респондентно, если действие человека предшествует стимулу – такое поведение он называл оперантным.

Для своих экспериментов использовал собственную разработку, получившую название «ящик Скиннера» — камера обусловливания, ее посетителями были в основном, голуби и крысы

В общем, как сказали бы современники Скиннера, человек всегда стремиться к получению кайфа, избегнув обломов. На этом принципе строиться процесс обучения, когда стандартные стимулы вызывают стандартные реакции.

Радикальный бихевиоризм Скиннера ввел понятие оперантное обусловливание, которое легло в основу новой дисциплины в психологии – прикладного анализа поведения.

ПАП использует постулаты радикального бихевиоризма для решения прагматических задач, таких как обучение иностранных языков, воспитание детей, спорт, профилактика наркотической зависимости, и многих других.

Сама личность Скиннера весьма одиозна. Он известен тем, что научил лабораторных голубей играть в настольный теннис.

Также в список его заслуг входит изобретение механизированной «няни» отдаленно напоминавшей «ящик Скиннера», но больших размеров. В испытании «няни», в качестве подопытного выступала его дочурка – Дебора. 2,5 года она жила в теплом, проветриваемом, звукоизолированном, с окном в одной из его стенок, ящике Скиннера. Конечно же, Дебору, часто вытаскивали из «изобретения» для игр. Девочка выросла, и стала художником, своим детством она вполне довольно. Что интересно, замуж она вышла за кого бы вы думали, за психолога. А вот сестра Деборы, Джулия Скиннер росла без «механической няни» и пошла по стопам отца, стала психологом, вышла замуж, родила двоих детей, каждому из которых уже приобрела ящичек Скиннера.

Бихевиоральная психотерапия

Поведенческая психотерапия широко применяется для лечения различных недугов, как психических и психосоматических, так и телесных. Ее назначают при фобиях, навязчивых идеях, депрессиях, шизофрении, бессоннице, аутизме, синдроме повышенной возбудимости и гиперактивности.

Принципы поведенческой терапии:

— стереотипы поведения усугубляют психологические расстройства;

— используются только методы, которые эмпирическим путем доказали свою эффективность;

— решение проблем текущего момента;

— принцип минимального вторжения;

— отсутствие понятия «нормальное поведение», психотерапевт исходит из принципа, что желательное поведение для конкретного клиента – это цель терапии;

— психотерапевт главный, он задает вопросы, пациент лишь следует четким указаниям, и выполняет упражнения;

— иногда для поведенческой психотерапии привлекаются близкие родственники.

Схема бихевиоральной терапии

Прикладной анализ поведения клиента

Этот этап характеризуется наблюдением и описанием основных моделей поведения, отрицательно влияющих на пациента. Затем выявляются ситуации, которые вызывают негативную реакцию у пациента. При этом нужно обращать внимание на то, что некоторые отрицательные модели поведения могут нести в себе тайную пользу для клиента, так называемую вторичную выгоду, подкрепляющую негативное поведение. Затем доктор выявляет черты характера клиента, которые помогут в терапии. Нужно также установить ожидания клиента от поведенческой психотерапии, чего он ожидает, от каких, мешающих ему моделей поведения он хотел бы избавиться. Для этого пациент заполняет анкету в домашних условиях, используя наблюдение за собственным поведением. Процесс анализа поведения занимает до 2 недель.

Бихевиоральная терапия в лечении психических недугов требует тщательной подготовки для определения «отправной точки», от нее в дальнейшем будет отсчитываться динамика улучшений.

Подготовка плана терапии

В поведенческой терапии проблемы клиента решаются последовательно. При наличии у клиента нескольких моделей негативного поведения, психотерапевт выстраивает их в «лестницу проблем» и решает их в порядке значимости по принципу от простого к сложному. В обсуждении «лестницы» принимает участие сам клиент, приоритет в ходе терапии может быть пересмотрен.

Когда последовательность работы согласована с пациентом – врач подбирает соответствующие методики терапии. Мотивация клиента очень важна, поэтому терапевт подробно объясняет клиенту суть каждой выбранной методики, затем используя вопросник, выясняет, насколько правильно его понял пациент. Бихевиоральное направление часто использует метод наблюдения за собой и домашние задания, которое клиент должен выполнять ежедневно.

Нужно помнить, что цель поведенческой психотерапии не сводится к устранению отрицательных для пациента моделей поведения. «Свято место пусто не бывает». Освободившись от одних типов негативного поведения, клиент может заполнить их другими. Терапевт должен помимо избавления от негативного поведения, при планировании терапии учитывать позитивную замену.

Клиент и терапевт не только определяют проблемы, от которых хотят избавиться, но и утверждают позитивные достижения, к которым хотят прийти в результате терапии.

Окончание поведенческой терапии

Бихевиоральный метод лечения ставит своей целью не дать пациенту рыбу, а дать ему удочку и научить его самого ловить рыбу. Проще говоря, терапевт учит своего клиента приемам и методикам, которые сам же к нему применяет. В ходе процесса оба определят те, которые наиболее благотворно влияют на состояние пациента. Проблемы пациента терапия не решает, но она обучает справляется с ними, учит пациента распознавать признаки появления негативного поведения и применять полученные на терапии навыки. Пациент прошедший, поведенческую терапию больше внимания уделяет своему поведению, самонаблюдению и самоконтролю.

Методы

Методы, применяемые при поведенческой психотерапии это тема для отдельной статьи, здесь мы просто перечислим основные:

— «остановка мышления»;

— ролевые тренинги;

— обсервационное научение;

— биологический фидбэк;

— десенсибилизация;

— шейпинг;

— имплозивная терапия.

Противопоказания для бихевиоральной терапии

Поведенческая терапия противопоказана при тяжких психических недугах, таких как умственная отсталость, тяжелая затяжная депрессия, обостренные психозы. Это случаи, когда пациент просто физически не способен участвовать в своем лечении.

Критика бихевиоризма

Частыми упреками в адрес бихевиоризма как науки являются полный отказ от чувственных переживаний, трактовка поведения человека как некой машины, подчиненной механическим манипуляция через стимулы, исключает влияние генетики и врожденных способностей на жизнь человека (постулат о том, что всему можно научить, любой рефлекс привить).

Также бихевиоральная теория совсем не уделяет внимания целеполаганию, не может объяснить великие достижения науки и культуры.

Большинство опытов бихевиористы проводили над животными, соответственно выводы, экстраполируемые на человека, отражают лишь его животное начало, но это не все, что движет человеком.

И одна из главных претензий со стороны критиков бихевиоризма – это то, что данное направление не этично, не гуманно и полностью исключает то «человеческое», «божественное» или «социальное» над которым тысячелетиями ломали голову философы разных школ, от идеалистов до материалистов, от Аристотеля и Платона до Фрейда и Берна, от Мартина Лютера и Фомы Аквинского до Толстого и Достоевского.

Бихевиоризм — это школа психологии, которая рассматривает поведение человека через призму результатов предшествующих воздействий окружающей его среды. Поведенческая терапия занимается открытыми и доступными для наблюдения действиями пациента и его внешнего окружения, которое, с точки зрения бихевиоризма, формирует психику человека. Основоположником данной психотерапевтической методики является Б.Ф. Скиннер, известный своей теорией оперантного научения.

Что собой представляет метод бихевиоральной психотерапии?

Бихевиоральная терапия — это психотерапевтическая методика, направленная на изменение специфических форм поведения человека. В её основе лежат систематические манипуляции с внешними воздействиями, позволяющие подкреплять или подавлять определенные поведенческие формы.

При этом личность рассматривается как сумма поведенческих реакций, каждая из которых основывается на генетических особенностях и предшествующем опыте. Таким образом, в основе метода бихевиоральной психотерапии лежит оперантное обусловливание (процесс формирования и поддержания характера поведения посредством его последствий).

Особенности метода поведенческой психотерапии

При лечении бихевиоральным методом на первом месте стоят не причины и мотивы человеческих поступков, а само поведение пациента. Клиент не оценивается, как хороший или плохой, просто преодолевается его несоответствующее или проблематичное поведение. При этом натура человека рассматривается, как чистая доска для письма (“tabula rasa”), что позволяет модифицировать его действия. Однако прежде конкретно обозначается проблема, изучаются данные об истории развития и социальном окружении пациента, после чего определяются желаемые результаты и устанавливаются методы, которыми будут достигнуты поведенческие изменения.

Цель и задачи метода бихевиоральной психотерапии, используемые техники

Действия бихевиорального психотерапевта могут быть направлены на приуменьшение дисфункционального или преувеличение желаемого поведения, а также данное психотерапевтическое направление занимается выработкой стратегий, комбинирующих эти процессы.

Для того чтобы пациент смог последовательно пережить психотравмирующие его ситуации, производится систематическая десензитизация (реальное погружение в фобическую ситуацию). При этом используется техника релаксации, преодолевающая его страх.
Наводнение тревожными стимулами — это метод терапевтического воздействия, при котором человек по истечении времени без применения релаксационных техник убеждается в беспочвенности своих страхов.
Репетиция поведения — это методика, при которой пациент должен имитировать поведение психотерапевта (или другого человека) в смоделированной ситуации, вызывающей у него тревогу. Таким образом, он убеждается в безопасности этого образа действий.
Техника, использующая негативное и позитивное подкрепление, основывающаяся на том, что за хорошее (эффективное) поведение предоставляются привилегии или применяется похвала, а следствием нежелательного поведения становится “наказание” (так называемая жетонная система, распространённая в прошлом веке в западных психиатрических клиниках).

Кому помогает поведенческая психотерапия, в каких случаях и для коррекции каких проблем используется?

Бихевиоральная психотерапия весьма эффективна при:

лечении разного рода фобий
преодолении неуверенности в себе
устранении панических атак
лечении тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств
алкоголизме и патологических влечениях
мигрени
снятии гипертензии и мышечного напряжения.

Поведенческая психотерапия

Поведе́нческая терапи́я ; бихевиора́льная терапи́я (от англ. behaviour - «поведение») - одно из ведущих направлений современной психотерапии . Поведенческая психотерапия основана на теории научения Альберта Бандуры , а также на принципах классического и оперантного обуславливания . В основе этой формы психотерапии лежит идея, что симптомы психологических расстройств обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам. Поведенческая психотерапия ставит своей целью устранение нежелательных форм поведения и выработку полезных для клиента навыков поведения. Наиболее успешно поведенческая терапия применяется для лечения фобий , поведенческих расстройств и зависимостей , то есть тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для терапевтического вмешательства . Научной базой поведенческой психотерапии является теория бихевиоризма . Поведенческая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с когнитивной психотерапией (Когнитивно-поведенческая психотерапия) . Поведенческая психотерапия является директивной и структурированной формой психотерапии. Её этапами являются: анализ поведения, определение этапов, необходимых для коррекции поведения, постепенная тренировка новых навыков поведения, отработка новых навыков поведения в реальной жизни . Основная цель поведенческой терапии - не понимание причин проблем, возникших у пациента, а изменение его поведения.

История

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений , то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца прошлого века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов .

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927) и Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Дж. Уотсона. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада.

Уже в 1915-1918 годах В. М. Бехтерев предложил метод «сочетательно-рефлекторной терапии». И. П. Павлов стал создателем теории об условных и безусловных рефлексах и о подкреплении , с помощью которого поведение может быть изменено (благодаря выработке желательных условных рефлексов или «угасанию» нежелательных условных рефлексов). Проводя эксперименты с животными, Павлов установил, что если кормление собаки сочетается с нейтральным стимулом, например, со звоном колокольчика, то в дальнейшем этот звук будет вызывать слюноотделение у животного. Павлов также описал феномены, связанные с выработкой и исчезновением условных рефлексов:

Идеи Павлова получили дальнейшее развитие в работах американского психолога Джона Уотсона (англ. John B. Watson , 1878-1958). Уотсон пришел к выводу, что классическое обуславливание, которое Павлов наблюдал у животных, существует также и у людей, и именно оно является причиной возникновения фобий . В 1920 году Уотсон провел эксперимент с грудным ребёнком (en:Little Albert experiment). В то время, как ребёнок играл с белой крысой, экспериментаторы вызывали у него страх с помощью громкого звука. Постепенно ребёнок начал боятся белых крыс, а позднее также и любых пушистых животных .

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Ковер Джонс (en:Mary Cover Jones , 1896-1987) . применила сходный метод для излечения ребёнка от фобии. Ребёнок боялся кроликов, и Мэри Джонс использовала следующие приемы:

Кролика показывали ребёнку издалека, во время кормления ребёнка.
В момент, когда ребёнок видел кролика, экспериментатор давал ему игрушку или конфету.
Ребёнок мог наблюдать, как другие дети играют с кроликами.
По мере того, как ребёнок привыкал к виду кролика, животное подносили все ближе и ближе.

Благодаря применению этих приемов страх у ребёнка постепенно исчез. Таким образом, Мэри Джонс создала метод систематической десентизации, который успешно применяется для лечения фобий. Психолог Джозеф Вольпе(en:Joseph Wolpe , 1915-1997) назвал Джонс «матерью поведенческой терапии».

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874-1949) . В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе .

Вольпе проделал следующий эксперимент: поместив в клетку кошек, он подвергал их ударам электрического тока. У кошек очень скоро развилась фобия : они начали бояться клетки, если их приближали к этой клетки, они пытались вырваться и убежать. Затем Вольпе начал постепенно уменьшать дистанцию между животными и клеткой и давать кошкам корм в тот момент, когда они оказывались рядом с клеткой. Постепенно страх у животных исчез. Вольпе предположил, что с помощью сходного метода могут быть устранены фобии и страхи у людей. Таким образом был создан метод систематической десенсебилизации, также иногда называемый методом систематической десенситизации . Вольпе использовал этот метод главным образом для лечения фобий, социофобии и сексуальных расстройств, связанных с повышенной тревожностью .

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера , создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий , в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») . Эдуард Торндайк (1874-1949), проводя эксперименты с животными, сформулировал два закона, которые до сих пор используются в поведенческой психотерапии :

«Закон упражнения» (англ. Law of exercise ), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
«Закон эффекта» (англ. Law of effect ): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

Идеи поведенческой терапии получили широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка (нем. Hans Eysenck ; 1916-1997) в начале 1960-х годов. Айзенк определил поведенческую терапию как применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств. В 1963 г. был основан первый журнал, посвященный исключительно поведенческой психотерапии (Behavior Research and Therapy).

В 1950-1960 годах теория поведенческой терапии развивалась в основном в трех исследовательских центрах:

Оформление поведенческой психотерапии как самостоятельного направления произошло около 1950 года. Популярности этого метода способствовало растущее недовольство психоанализом , из-за недостаточной эмпирической базы аналитических методов, а также из-за длительности и высокой стоимости аналитической терапии в то время как поведенческие методики доказали свою результативность, причем эффект достигался всего за несколько сеансов терапии .

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в нее может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путем. Лазарус (Lazarus) назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией» . Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности, диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов , «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля » .

Основные принципы

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния клиента

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным поведенческим анализом» (англ. Applied behavior analysis ). На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

Насколько часто?

Как долго он длится?

Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). . С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой» для пациента (англ. secondary gain), то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснитьь, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими . Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или "отправная точкой " (англ. baseline ). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии .

Составление плана терапии

Тяжесть проблемы, то есть то, насколько большой ущерб данная проблема приносит пациенту (например, препятствует его профессиональной деятельности) или представляет опасность для пациента (например, тяжелая алкогольная зависимость);

То, что вызывает наиболее неприятные ощущения (например, панические атаки);

В случае недостаточной мотивации пациентна или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики .

Когда и как проявляется данный тип поведения?

Насколько часто?

Как долго он длится?

Что является «пусковым механизмом» и подкрепляющими факторами данного паттерна поведения?

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводиться лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма, любое поведение (как адаптативное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того, чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптативного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптативного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» - поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Как подчеркивает Джудит Бек (en:Judith S. Beck), терапия, ориентированная на изменение поведения, не устраняет раз и навсегда проблемы клиента. Целью терапии является лишь научение тому, как справляться с трудностями по мере их появления, то есть, «стать своим собственным психотерапевтом» . Известный поведенческий психотерапевт Махони (англ. Mahoney , 1976) считает даже, что клиент должен стать «ученым-исследователем» собственной личности и своего поведения, что поможет ему решать проблемы по мере их возникновения (в поведенческой терапии это обозначается термином «самоменеджмент» - en"Self-management) . По этой причине, на завершающем этапе терапии терапевт спрашивает клиента о том, какие приемы и методики оказались наиболее полезными для него. Затем терапевт рекомендует применять эти приемы самостоятельно, не только при возникновении проблемы, но и в профилактических целях. Терапевт также обучает клиента распознавать признаки возникновения или возвращения проблемы, поскольку это позволит клиенту принять заблаговременные меры для того, чтобы справиться с проблемой или, по крайней мере, уменьшить негативный эффект этой проблемы .

Методы поведенческой терапии

Биологическая обратная связь (Основная статья: Биологическая обратная связь) - методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).

Методы отучивания (аверсивная терапия)
Систематическая десентизация
Шейпинг (моделирование поведения)
Метод аутоинструкций

Проблемы, возникающие в ходе терапии

Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и ее целью является не понимание проблемы, а устранение ее последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.

Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.

Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы. Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.

Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки и, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предлагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.

Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс в лечении, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.

Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.

Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии, помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, ее уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;

Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;

Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые еще не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).

Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.

Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.

Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия не должна применяться в следующих случаях:

Психозы в стадии обострения.

Тяжелые депрессивные состояния.

Глубокая умственная отсталость .

Поведенческая психотерапия третьего поколения

Новые направления в поведенческой психотерапии объединяются под термином «поведенческая терапия третьего поколения». (См. например Acceptance and Commitment Therapy и Диалектическая поведенческая терапия).

См. также

Примечания

Психологическая энциклопедия
Психологический словарь
Chaloult,L. La thérapie cognitivo-comportementale: théorie et pratique . Montréal: Gaëtan Morin, 2008
БИБЛИОТЕКА ПСИ-ФАКТОРА
Мейер В., Чессер Э. Методы поведенческой терапии , СПб.: Речь, 2001
Гаранян, Н. Г. А. Б. Холмогорова, Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели. Московский Психотерапевтический журнал. - 1996. - № 3.
Watson, J.B. and Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions . Journal of Experimental Psychology, 3, 1, pp. 1-14
Cover Jones, M. (1924). A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter . Pedagogical Seminary, 31, pp. 308-315
Rutherford, A Introduction to "A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter", Mary Cover Jones (1924) (Text). Архивировано из первоисточника 14 декабря 2012. Проверено 9 ноября 2008.
Thorndike, E.L. (1911), "«Provisional Laws of Acquired Behavior or Learning»", Animal Intelligence (New York: The McMillian Company)
Wolpe, Joseph. Psychotherapy by Reciprocal Inhibition . California: Stanford University Press, 1958

Поведенческая психотерапия — одно из ведущих направлений современной психотерапии, опирающийся на положения поведенческой психологии. Известно, что 70% психотерапевтов в США использует как основной вид терапии именно поведенческую. Термин "поведенческая психотерапия " используется с 1953 г. . Но методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов условнорефлекторной терапии, в основе которой лежит теория И.П. Павлова . Затем теория инструментального или оперантного обусловливания (Е. Торндайк, Б. Скинер ) подчеркнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (закон эффекта), в возникновении и закреплении поведения. В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение (А. Бандура) . Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения (в дальнейшем это привело к появлению концепции самоэффективности). Современная трактовка термина "поведение", на которое опирается поведенческая психология, включает не только внешне наблюдаемые характеристики, но и эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.

В отличие от психоанализа и гуманистического направления терапии поведенческие консультанты склонны фокусироваться не на внутренних конфликтах и мотивах, а на видимом внешнему наблюдателю поведении человека . Все психические и эмоциональные расстройства, по мнению сторонников поведенческой психотерапии, возникают из-за нарушений процессов адаптации человека к окружающей среде, которые, в свою очередь, возникают из-за неправильных стереотипов поведения.

Целью поведенческой терапии является устранение неадекватного поведения (например, чрезмерной тревоги) и обучение новому, адаптивному поведению (навыкам социального взаимодействия, выхода из конфликтов и т.д.). Как преодолеть страх выступления перед аудиторией, улучшить поведение капризного и агрессивного ребёнка, отучить себя переедать, защитить себя в конфликтной ситуации и научиться взаимодействовать с противоположным полом — типичные задачи, решаемые в поведенческим консультировании. Акцент работы ставится не на самопонимании, а на упражнениях и отработке определённых навыков.

В поведенческой психотерапии подчёркивается взаимосвязь поведения и среды . Отклонения в нормальном функционировании, выбор неправильного поведения чаще всего подкрепляется каким-либо явлением из внешней среды. Например, ребёнок капризничает и просит мать дать ему конфету. В какой-то момент матери надоедает слушать его капризы, и она выполняет просьбу ребёнка. Что происходит в этом случае? Она сама подкрепляет нежелательное поведение ребёнка. И таких примеров в нашей жизни больше, чем кажется на первый взгляд. В поведенческой психотерапии сформулированы следующие правила подкрепления , которые могут быть полезны при воспитании ребёнка, построении взаимоотношений с близкими людьми и т.д.

Система подкреплений не должна быть противоречивой . Не следует подкреплять нежелательное поведение, а потом наказывать из-за него.
Подкрепления должны быть ориентированы на потребности субъекта . Люди, умеющие делать подарки и всегда знающие, что подарить своим близким, неизменно пользуются большим на них влиянием.
Подкрепление должно быть своевременным и отмечать любой малейший прогресс . Например, родители, наказывая за плохую учёбу, отбирают у сына возможность пользоваться компьютером. Через некоторое время в его оценках появляются не одни двойки, а тройки и даже одна четвёрка. Родители решают, что пока не будет стойких четвёрок, никаких послаблений сыну не видать. Через некоторое время оценки мальчика становятся прежними. Неподкрепленное усилие тут же сходит на нет.
Позитивные подкрепления должны преобладать над наказаниями. Основной причиной неэффективности наказаний является то, что оно не информирует, что надо делать. Оно не даёт человеку научиться тому, какое поведение в данной ситуации является лучшим.

Методы поведенческой психотерапии проникли во многие области и применяются в обучении индивидуальным видам спорта, в дрессировке животных, компьютерных обучающих программах, тренинге взаимодействия родителей с детьми. Поведенческая психотерапия на протяжении долгих лет продолжает оставаться одним из самых популярных и бурно развивающихся методов психотерапии.